急性ST段抬高型心肌梗死患者发生自发再灌注的预测因素及预后分析

高亚松，丁超

临床上常见的急性心肌梗死（AMI），多为Ⅰ型自发性心肌梗死[1]，即冠状动脉粥样斑块破裂、溃疡等病变基础上，引发单支或多支冠状动脉血栓形成，导致相应供血区域心肌血运减少或远端血小板栓塞，最终导致心肌坏死。冠状动脉造影（CAG），是明确梗死相关动脉（IRA）病变部位、病变程度的唯一手段，研究发现，部分未行静脉溶栓的急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者在行急诊CAG时，IRA远端血流可达到心肌梗死溶栓治疗临床试验血流（TIMI）2～3级，我们称之为IRA的自发再灌注（SR）[2]。研究证实，急性STEMI后发生SR的患者预后优于未发生IRA的患者，因此，回顾性分析探讨IRA发生IRA的预测因素，对于指导心肌梗死后临床治疗决策及评价预后有一定的临床意义。

1 资料和方法

1.1 研究对象和分组 回顾性分析2014年1月1日～2016年7月31日间，就诊于中国人民解放军白求恩国际和平医院心内科，确诊为急性STEMI且符合纳入标准的206例患者，其中男性167例，女性39例，年龄29～85（59.90±12.12）岁。冠状动脉管腔直径狭窄程度≥75%以上并与心电图定位诊断相符者视为IRA。IRA的SR标准：IRA前向血流按心肌梗死溶栓分级标准分为TIMI 0～3级，前向血流TIMI 2～3级者定义为SR组56例，TIMI 0～1级者定义为未自发再灌注（NSR）组150例。纳入标准：符合STEMI诊断标准《2015急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》[1]①患者具有典型缺血性胸痛或有对等症状持续＞30 min，舌下含服硝酸甘油不能完全缓解；②心电图（ECG）至少有2个相邻的胸前导联或Ⅱ、Ⅲ、aVF导联中至少有2个出现ST段抬高＞0.1 mV；③血清肌钙蛋白升高或升高后降低，至少有1次超过正常参考值上限的99%。发病时间明确，小于12 h或超过12 h仍有进行性胸痛发作；未行静脉溶栓，急诊直接行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。排除标准：①年龄超过85岁患者；②有抗凝、抗血小板治疗禁忌症；③入院时已出现心源性休克患者。

1.2 病例资料采集 ①记录患者一般临床资料，包括性别、年龄、既往危险因素、发病到用药及造影时间、术前胸痛缓解程度评分、术前ECG ST段回落是否＞50%等；②入院即刻采取静脉血检测实验室化验指标，24～48 h复测心肌酶、肌钙蛋白情况；③由经验丰富的介入医师分析CAG影像资料，观察病变血管LAD、左旋支（LCX）、右冠脉（RCA）、是否在分叉部位、是否有心肌桥等；④住院期间主要心血管不良事件（MACE）的监测，包括心律失常、梗死后心绞痛、再发梗死、心源性死亡的发生率；⑤住院期间心脏功能指标：左室射血分数（LVEF）、左室舒张期内径（LVIDd）及三个月后的随访情况，随访情况包括患者复查心脏功能指标LVEF、LVIDd。

1.3 统计学处理 所有数据均采用SPSS 19.0统计学软件分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，两组间均数的比较采用独立样本t检验，计数资料采用例数（构成比）表示，组间比较采用χ2检验。SR的预测因素用Logistic回归分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般临床资料比较 连续入选的206例急诊行PCI治疗的急性STEMI患者，其中SR组56例，SR率为27.2%。两组患者在是否有梗死前心绞痛（P=0.015）、是否有应激性高血糖（P=0.030）、发病到用药时间（P=0.002）、ECGST段回落＞50%（P＜0.001）、胸痛缓解评分＜3（P＜0.001）有显著的差异性。SR组发生梗死前心绞痛、ECG回落＞50%以及胸痛缓解评分＜3的比率高于NSR组，而发生应激性高血糖的比率SR组明显低于NSR组（P＜0.05）。发病到用药时间SR组明显短于NSR组（P＜0.05），表1。

2.2 实验室指标比较 SR组肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌钙蛋白I（cTnl）、肌酐（Scr）、中性粒细胞/淋巴细胞比值（NLR）、血小板/淋巴细胞比值（PLR）水平均低于NSR组，差异有统计学意义（P均＜0.05），表2。

2.3 造影特点分析 两组患者在病变部位、是否有心肌桥方面有显著差异性（P均＜0.05），由统计结果可知，LAD病变更易发生自发再灌注，SR组冠脉造影时未发现有肌桥患者，而在NSR组造影时发现6例患者在梗死相关动脉有肌桥，表3。

2.4 两组预后比较 两组患者住院期间MACE事件发生率的情况SR组明显低于NSR组，差异有统计学意义（P均＜0.05），其中SR组发生心律失常8例、梗死后心绞痛3例，而NSR组发生心律失常47例、梗死后心绞痛12例、再发心梗1例、心源性死亡1例。住院期间两组患者在的LVEF、LVIDd比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05）；而在出院后3个月随访时发现SR组的LVEF均优于NSR组，差异有统计学意义（P均＜0.05），表4。

表1 两组患者一般临床资料比较

2.5 SR的影响因素的Logistic回归分析 梗死前心绞痛（OR=0.323，95%CI：0.124～0.844）、发病到用药时间（OR=1.312，95%CI：1.100～1.566）、ECG ST段回落＞50%（OR=0.025，95%CI：0.009～0.068）、NLR（OR=1.056，95%CI：1.024～1.058）、PLR（OR=1.032，95%CI：1.008～1.019）是发生SR的预测因素，表5。

表2 患者实验室指标分析

3 讨论

DeWood等[3]在1980年的一项研究统计发现，急性STEMI患者于发病24 h内进行血管造影SR率可达到35%。Stone等[4]在2001年对2500例急性STEMI患者临床试验研究显示，在行PCI治疗之前，IRA血流达到TIMI 2～3级的比率达到29%。本研究资料中206例急性STEMI患者均行急诊PCI治疗，从发病到CAG时间为1～22 h，SR率为27.2%，与国外文献报道基本相符。

表3 冠状动脉造影特点

表4 患者预后分析

表5 多因素Logistic回归分析结果

临床研究证实，SR的发生与多个变量有相关性，但其具体机制尚不完全明确，国外研究表明冠状动脉痉挛和缺血预适应状态下的血栓自溶在在急性STEMI SR中有一定的作用[5-7]。本研究资料显示，SR组男性比率稍高于NSR组，虽然统计学分析尚无显著差异性，但有研究表明，与男性相比，女性无胸痛或出现其他非典型表现的心梗更为常见（7.5% vs. 5.3%）[8]，且女性对AMI症状认知水平较差，从而导致了女性延迟治疗的普遍性，影响SR的发生。STEMI患者多数存在胰岛素抵抗，急性期疼痛会导致内分泌系统的应激反应，促进糖原分解和糖异生，促进儿茶酚胺类激素的过多释放，引起应激性高血糖[9]，在高血糖环境下，炎症因子介导的炎症反应会激活凝血因子和氧自由基，使IRA血管内皮损伤加重[10]，不利于SR的发生，在本研究资料中，NSR组发生应激性高血糖的比例高于SR组，有显著的差异性。梗死前心绞痛可诱导腺苷受体阻断剂构建的缺血预适应状态，从而使血小板凝聚的IRA栓子发生自溶。本研究资料中，SR组发生梗死前心绞痛的比例明显高于NSR组，差异有统计数意义，并且进一步多因素Logistic回归分析表明，梗死前心绞痛是发生自发再灌注的独立预测因子。

在本研究中，发病到用药时间特指从患者自觉胸痛到急诊救助高度怀疑STEMI，即刻给予负荷剂量的阿司匹林300 mg联合氯吡格雷300 mg/替格瑞洛180 mg这一时间段，SR组平均时间为3.69±1.964 h， NSR组为5.09±3.955 h，SR组明显早于NSR组。在多因素Logistic回归分析显示，从发病到用药时间也是SR的预测因素，提示对于确诊或高度怀疑急性STEMI患者，应尽可能早的给予负荷剂量阿司匹林联合氯吡格雷/替格瑞洛，在没有行溶栓或PCI治疗的条件下，尽可能早的开始常规治疗有益于SR的发生。新指南建议，胸痛发病12 h内伴持续ST段抬高患者行直接PCI，从首次医疗接触（FMC）到行PCI应小于90 min[11]，本研究中，两组患者在从发病到开始行冠状动脉造影时间无明显差异性，SR组和NSR组平均时间分别为5.61±3.016 h和5.79±3.254 h。综合比较发现，很大一部分患者从首次医疗接触到接受造影时间均超过90 min，通过调研发现，此类患者多来自于周边县城，这可能与院前诊断和我国基层医疗转送网络体系不健全有关，从而延误了早期再灌注治疗的最佳时间。

有研究证实，炎症在心血管内皮损伤、血小板聚集这一过程中发挥着重要作用[12]，中心粒细胞和淋巴细胞在AMI诊疗中越来越受到重视[13]。增多的中性粒细胞释放过氧化氢自由基，蛋白水解酶和花生四烯酸代谢物，引起血管内皮损伤，活化凝血级联，进一步引发白细胞聚集和微动脉堵塞。而较低的淋巴细胞计数，是皮质醇增加的结果，多提示预后不良[14]。Halit等[15]研究发现，高水平的NLR与PCI术前IRA自发再灌注率的发生有明显关系，呈负性相关，NLR是自发再灌注的独立预测因素。本研究与该研究结果一致。

血小板在急性心肌梗死的发病和进展中起着重要作用，血小板和白细胞之间复杂的相互作用，可导致活性氧的产生，引起血管内皮损伤。持续的炎症反应引起活性血小板的增多和巨核细胞的增殖，使心肌梗死中的促血栓状态形成[16]。已有研究证实，在急性心肌梗死患者中，较低的淋巴细胞计数提示预后不良[17]。PLR在反应血管内凝血状态和炎症途径方面均优于个体的血小板和淋巴细胞计数，是预测IRA发生SR的独立预测因子。

在两组患者造影特点对比分析中发现，病变位于LAD相比较于RCA，更易于发生自发再灌注，LAD似为左冠状动脉的直接延续，因此主动脉的血流在流入LAD段时能保持较大的前向压力。心脏部分血管或行走于心肌纤维之中，其血流受心脏收缩和舒张的影响，覆盖于该部分血管表面的心肌纤维我们称之为心肌桥（MB）。在行CAG检查过程中，我们发现，NSR组有6例患者存在心肌桥，其中4例MB位于病变远端，2例MB位于病变近端，均不考虑为引起急性心肌梗死的直接原因，但无论位于病变血管远端还是近端，均会引起IRA血流动力学的改变，不利于SR的发生，也有研究证实，MB在心脏收缩期特有的“挤奶效应”，会加重血管内皮损伤，引起血小板聚集和冠状动脉的痉挛[18]。

本研究中统计的MACE是指，心律失常、梗死后心绞痛、再发梗死、心源性死亡。在206例患者，SR组患者住院期间发生不良事件的有11例（占19.6%），NSR组发生不良事件的为61例（40.7%），统计数有明显差异性。两组患者在住院期间行心脏超声检查，其LVEF和LVIDd均无明显差异性，而在三个月复诊随访中发现，SR组患者LVEF和LVIDd均优于NSR组。由以上结果可知，SR能减少住院期间不良事件的发生，有益于患者预后。

通过本次临床观察研究和总结国内外相关文献资料，我们发现急性STEMI后，SR的发生有一定的循证依据，并且在PCI术前通过及时有效的治疗干预，能够明显增加IRA SR的发生。对于PCI术者，在术前对IRA血流情况有一定的认知和判断，能够更好地应对术中出现的各种情况、更加合理的制定治疗策略，这样不仅能减少住院期间MACE的发生，也有益于患者心脏功能恢复。

因此，我们应普及有关医学常识，提高公众对心肌梗死的认知水平，让有明确证据存在动脉粥样硬化的高危患者应尽可能早的开始二级预防，另外患者在出现胸痛等不适症状的初期能够进行有效的病情判断和自我救治并及时拨打急救电话。急救人员在运送患者途中，应完善ECG检查，胸痛评估，高度怀疑急性STEMI后即刻给予负荷剂量的阿司匹林联合替格瑞洛/氯吡格雷，完成静脉采血，采集基本病史，到达胸痛中心后，及时送检血液，向PCI术者汇报患者一般情况，待化验结果回报后，PCI术者根据患者一般情况及化验指标，对病情进行有效地预判，制定手术和治疗策略。这样能够更好地提高心肌梗死患者的救治率，并改善其预后。

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