辽宁省农村地区急性心肌梗死患者院前就医延误及其影响因素分析

黄东辉，张文良，孙皓，时景璞

急性心肌梗死（AMI）是冠状动脉急性且持续性缺血而引起的心肌坏死，其发病突然且猝死率高，是冠心病的重要类型之一。研究发现，越早进行再灌注治疗，挽救濒死心肌的可能性越大[1]。然而，大部分患者不能在发生症状后及时前往医院。研究发现，AMI患者不能在短时间内前往医院是一个普遍现象，而且这种延误现象在很长一段时间都未能得到改善[2]。我国AMI的院前延迟时间的中位数基本在170～390 min范围内[3]，而我国农村地区AMI的疾病负担和就诊延误情况似乎更为严重[4,5]。我国对AMI患者院前就医延误情况及其影响因素的研究尚有不足，对于农村地区的研究更是鲜有报道。为此，本研究选择辽宁省内15家县级医院的农村AMI患者作为研究对象，从患者延迟（PD）和转移延迟（TD）两方面探讨农村AMI患者的院前延误时间分布情况及其影响因素，为提出有针对性的改善措施并提高农村患者的就诊意识提供理论基础。

1 资料与方法

1.1 研究对象 研究对象为辽宁省内15家县级医院的入院AMI患者。这15家县级医院包括凤城市中心医院、瓦房店市中心医院、营口经济技术开发区中心医院、彰武县人民医院、庄河市中心医院、东港市中心医院、大石桥市中心医院、阜新蒙古族自治县人民医院、普兰店市中心医院、彰武县第二人民医院、宽甸县中心医院、昌图县人民医院、彰武县第四人民医院、彰武县中医院、义县人民医院。各合作医院负责纳入符合要求的AMI患者，为尽量减少回忆偏倚，AMI患者从发病至到达医院的时间最好不超过24 h。研究开展的时间为2010年8月～2012年2月。确诊的AMI患者至少满足以下两条标准：①缺血性胸痛的临床病史；②心电图的动态演变；③心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变：症状出现12 h后肌酸激酶、肌酸激酶同工酶升高至少为实验室的正常上限的2倍，或肌钙蛋白再次升高达到心肌梗死的标准（根据当地的实验室正常值）。排除标准包括以下情况：①入院患者为疑似AMI患者，但是不符合以上诊断标准；②由侵入性诊疗操作引起的冠状动脉血流中断引起的AMI患者；③拒绝参与问卷调查的AMI患者。

1.2 研究方法和研究内容 本研究采用统一问卷调查的形式收集患者信息。调查人员为经过严格培训的临床医生或者临床流行病学专业研究生。研究内容主要包括：研究对象的一般情况，如姓名、年龄、性别、是否吸烟和饮酒；研究对象疾病相关情况，如患者的疾病史、血管重建史，以及慢性病患者的自我治疗情况；就诊时间情况，包括AMI患者症状发生时间、出发前往医院时间、到达医院时间；研究对象就诊相关情况以及拟研究的因素，包括所到达医院的级别、患者转移情况、患者前往医院所采用的交通方式，以及患者迟疑就医的原因。

1.3 统计分析 采用SPSS 20.0软件进行统计分析。计量资料若呈非正态分布，用中位数和四分位数间距表示，比较时可采用Mann-Whitney U检验（两组独立样本）和Kruskal-Wallis H检验（多组独立样本）。为了便于分析，需将PD时间和TD时间转化为二分类变量，转换的界值是依据其各自的中位数时间。采用二分类Logistic回归模型进行PD和TD影响因素的多因素分析。统计学上的检验水准为双侧α=0.05。

2 结果

2.1 患者一般情况和院前延迟时间情况 本研究共纳入农村AMI患者822例，其中男性518例，女性304例；平均年龄63.07±12.14岁。表1展示了患者的一般情况以及PD和TD时间分布的具体情况。本研究中，农村AMI患者总的院前延迟时间的中位数为140 min（P25=80，P75=300），PD时间中位数为90 min（P25=30，P75=231），TD时间中位数为45 min（P25=30，P75=60）。图1和图2分别为研究对象PD时间和TD时间的累积分布图。据图1可知，41.7%的患者能够在发生症状60 min内决定就医，69.5%的患者能够在180 min内决定就医；据图2所知，87.0%的患者在路途上的时间控制在60 min以内，97.9%的患者路途上的耗时在120 min内。

2.2 PD影响因素分析 经二分类Logistic回归模型分析后得到PD的独立影响因素分别为高血脂史、糖尿病史、心肌梗死史、发病时间段及迟疑就医的原因（表2）。

2.3 TD影响因素分析 二分类Logistic回归模型发现影响农村AMI患者TD的独立影响因素有医院级别、患者转移、交通方式及发病季节（表3）。

3 讨论

AMI是威胁人类生命健康的急危重症，如何控制AMI发生并降低其带来的死亡风险是重要的公共卫生问题。近年来AMI逐渐向农村地区蔓延，AMI死亡率也呈现较大幅度增长，而这种情况很可能与农村居民就诊不及时有关。本研究中AMI患者的院前就医延误时间中位数为140 min，PD时间和TD时间是其重要的组成部分，其中PD中位数为90 min，而TD中位数仅为45 min，前者显著长于后者。类似的报道发现，院前延迟时间越长，PD时间所占比例越大[3,6]。此外，本研究还发现，仅有41.7%的患者能够在发生症状60 min内决定就医，87.0%的患者在路途上的时间控制在60 min以内，由此可见，相对于路途所造成的延迟来说，患者自身所导致的延迟是影响院前延迟的关键因素。

本研究发现患者的疾病史，如高血脂史，糖尿病史以及心肌梗死史是影响农村AMI患者PD的重要因素。有高血脂的AMI患者发生PD是无高血脂的2.535倍，这种情况可能与AMI症状不典型有关。研究发现高血脂患者易发生不典型的AMI症状[7]，而不典型的症状会使患者花费很长时间去识别症状来源并对其做出反应，因而造成较长时间的耽搁。此外，有糖尿病史的患者发生PD是非糖尿病患者的1.888倍，其影响就医决定的原因可能与症状感知有关。糖尿病引起的神经性病变可能会弱化疼痛的感觉，使得患者对AMI的症状感觉较为迟钝并忽略新发症状，这种识别和反应上的不敏感会在一定程度上延长患者就医时间[8,9]。本研究还发现，有心肌梗死病史的患者，即复发患者拥有较低的PD风险，产生这种现象的原因与患者对症状的识别有关。有研究发现，AMI复发患者再次发生AMI时产生很多症状，包括非典型和典型的[7]，复发的患者因为之前经历过相关症状，因此能够在症状发生后快速做出反应。因此对AMI症状的识别是重要的且具有一定难度的，尤其是对于患有慢性病的患者而言，应该将其列为重点关注对象并对其进行健康教育。

表1 患者的一般情况及PD和TD时间分布情况

发病的昼夜节律也对PD有所影响，上午发病的患者发生PD的风险是夜晚发病的0.517倍，其作用机制可能基于患者的心理因素以及对紧急事件的处理能力。当其在夜间或凌晨发病时，因不愿意打扰处于休息状态的家人，从而选择忍耐或等待天亮后再求助家人前往医院。当然，这些心理因素也与发病时的症状是否典型有关，当症状不典型时，患者往往忽视其危险，从而容易延误就医时机。此外，迟疑就医的原因也是影响PD的重要因素，迟疑就医的原因是指患者在发生症状后没有立即前往医院的原因以及心理上顾虑的因素，其中，未重视病情的患者占45.3%，其发生PD的危险性高于其他原因，机制可能与AMI患者症状的典型程度[10,11]以及对寻求医疗帮助时的难为情、犹豫，甚至抵触的心理有关[12]。其次，本研究中有31.6%的患者因考虑路途遥远而对就医犹豫不决，而这些患者发生PD的危险性是未重视病情的0.083倍，可见，这部分患者在实际的就诊过程中表现出相对较低的延迟风险。产生这种现象的原因可能是这部分患者在症状发生后因考虑到去往医院路途遥远，往往会尽早出发从而减少到达医院的时间。最后，本研究中仅有3.2%的患者因家境贫穷而对前往医院有所顾虑，且这些考虑到自身经济条件的患者，其PD的危险性是未重视病情患者的0.379倍。

图1 农村AMI患者PD时间累积分布

图2 农村AMI患者TD时间累积分布

表2 PD的影响因素

表3 TD的影响因素

在TD的影响因素中，患者是否经历了间接转移对TD有很大影响。间接转移指的是AMI患者在发生症状后，被送往了不具备溶栓或者PCI条件的卫生所或医院，从而不得不转移到有设备和技术的上级医院。本研究发现，经历了间接转移且接受了紧急措施的患者，其发生TD的风险是直接转移的5.557倍。其他研究发现，间接转移的AMI患者很难达到就诊时间窗的要求[13]，而且由间接转移所造成的就诊延误可能会使AMI患者发生不良的预后结局甚至死亡[14,15]。因此，对于农村地区的基层医院或卫生所来说，应加强对AMI患者转运的紧迫性，同时大力提升卫生设备和技术，做到及时就地施救，为患者争取更多救治的时间。此外，交通方式也是影响TD的重要原因，选择救护车的患者其TD风险与选择出租车或机动车的患者相比呈现降低的趋势，该研究结果与大多研究结果一致[16,17]。而其他研究也发现，往往这些使用除救护车以外交通方式的患者，其延迟时间相对较长且预后较差[18]。本研究中28.7%的患者选择了救护车前往医院，60.9%的患者选择出租车或机动车，可见农村地区居民对救护车的使用率和信任程度都处于较低水平，这也为农村AMI患者的不良预后埋下了隐患。

本研究还发现医院级别和发病季节与TD有关。医院级别对TD的影响原因可能在于医院分布不够均衡合理，导致患者去往不同级别的医院所消耗的时间不同。而且，去往二级医院的患者其之前可能会经历间接转移，从而增加TD的风险。与冬季相比，秋季发病的患者发生TD的风险较小，可能的原因在于冬季的气候比较恶劣，加之道路情况不佳，使患者在路途中耽误大量时间。

本研究的优势在于关注的是农村地区AMI患者的PD和TD情况，就目前国内的研究而言，针对农村地区的相关报道并不多见，而且近年来农村地区的AMI发病和死亡情况都有所增长，因此本研究对降低农村地区的AMI负担具有一定意义。其次，本研究将院前就医延误具体分成PD和TD两个过程并分别进行了探讨。因此研究结果更加具体和细致。本研究尚存在一定的局限性，如AMI患者的发病时间和出发时间是根据患者的记忆记录的，因此难免存在回忆偏倚。此外，本研究没有纳入在家中或路途中猝死的AMI患者，可能会导致选择偏倚。

综上，在辽宁省农村地区AMI患者的院前就医延误时间中，PD时间长于TD时间。此外，对AMI的认识不足，就诊意识薄弱以及卫生资源的相对匮乏可能是影响农村地区AMI患者PD和TD的重要原因。目前农村地区迫切需要加强常见急性疾病的宣传教育，并制定适宜的措施改善相对落后的医疗状况。

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