VATS下单操作孔“简约式”肺癌根治术的临床应用研究

夏宇，崔金敏，李璐，李珺

肺癌是我国第一大恶性肿瘤，发病率逐年上升，且有年轻化趋势，严重威胁人们健康，我国肺癌发病率每年增长26.9%，总体治愈率约为30%，大大落后于国际水平，外科手术为主的综合治疗为主要治疗方式，其中VATS可规范化完成解剖性肺癌根治[1-2]，且手术方法也在不断改进。自1992年Lewis等[3]首次报道胸腔镜手术以来，其安全性和有效性逐渐被人们接受[4]。美国国立综合癌症网络（NCCN指南）于2007年发布的非小细胞肺癌指南也已将胸腔镜手术作为早中期肺癌的标准手术。常规肺叶切除需依次处理肺裂、静脉、动脉及气管。既费时又费耗材，我们采用“简约式”肺癌根治术即可以达到一般常规胸腔镜手术的效果，且不增加手术时间和操作的难度，又可大大的节省手术耗材，降低费用。胸腔镜手术较常规开胸手术明显的减轻了患者的手术痛苦，20年来大量临床研究均集中在与开胸手术对比[5]其是否能规范的切除病变及廓清淋巴结，而在不断的技术发展及新型手术器械的使用下，减轻患者的手术创伤越来越受到人们重视，2011年Gonzal ez-Rivas D首次报道了单孔VATS肺叶切除术[6]，随后大量资料证实，高龄患者及身体基础条件不好患者，手术创伤越小，其耐受能力越好，术后肺功能越好[7]，术后感染、肺不张等并发症发生可能越小[8]，术后刀口疼痛及麻木感觉越轻。下面我们将系统的对“简约式”VATS及“常规”VATS的手术技巧方法、廓清淋巴结范围、切口个数、切口长度合计、出血量、手术时间、术后引流管留置时间、术后住院天数、切割闭合器使用个数方面的对比分别做以阐述。

1 资料与方法

1.1 临床资料 采用病例对照的研究方法。研究对象：选取本院2014年1月～2016年10月在本院诊断的、病例资料齐全的行“简约式”肺癌手术患者49例，纳入标准：①所有的患者术后均经病理检查结果确诊；②肺癌的病理分期标准参照2015年美国国立综合癌症网络（NCCN指南）肺癌手术-病理分期；③两组患者既往无疾病病史；④术前患者无放化疗史；⑤患者及家属知情同意，并签署知情同意书；⑥符合医学伦理学要求。同时选择同期本院49例“常规”VATS手术病例作为对照组，除外高血压、糖尿病、冠心病、肥胖、血液病、凝血功能异常患者，无其他肺部基础疾病如肺结核、肺良性疾病、肺气肿、肺大疱、矽肺疾病，无阿司匹林、华法林等凝血药物治疗者。为尽量避免结果误差，匹配的因素为性别、年龄、基础健康状态、术式相同或相近病例入选1∶1配对分组，肺癌手术的范围包括病灶所在肺叶切除术或临近肺叶部分切除及淋巴结廓清术，如果出现恶性肿瘤胸壁转移及胸腔重度粘连特殊的病例排除在外。病例资料：男56例，女42例；年龄34～84岁。病灶位置如下：右上叶28例、右中叶12例、右下叶18例、左上叶24例、左下叶14例，右中下叶1例、左上叶和部分下叶1例。

1.2 “简约式”VATS手术方式

1.2.1 采用全麻，双腔支气管插管，单侧肺通气。侧卧加腰桥抬高的体位，采用奥林巴斯胸腔镜系统，使用电刀、电钩、超声刀、腔镜及传统开胸器械为主进行操作。切口选择：观察孔在第6、7肋间腋中线（胖人稍偏上、瘦人稍偏下、上叶稍偏前、下叶稍偏后）1.5～2.0 cm，主操作孔小切口在锁骨中线与腋前线第4、5肋间长3～5 cm（胖人稍偏上、瘦人稍偏下、左叶因心脏跳动需远离正中线、右叶为上枪方便需靠近正中线）。术中关键步骤：①探查：置入胸腔镜后，先仔细探查肿瘤与周围组织关系，以决定是否继续手术及手术方式。②肺叶切除方式：A.右肺上叶切除，先游离切除上叶支气管，用Endo-GIA处理切断，游离肺根胸膜及肺裂，将上叶A（动脉）V（静脉）一并处理。我们称之为两枪法右肺上叶切除。B.左肺上叶切除，先游离肺上V与肺尖前段A一并处理，需先清除其中第10、11组淋巴结，切断气管，后段及舌段A可结扎加血管夹处理，经常可与肺裂一并处理。C.右肺中叶处理，先游离处理中叶V、中叶支气管，中叶A与肺裂一并处理；也可手工处理动静脉后，气管用一个Endo-GIA处理。D.肺下叶处理，游离肺根切开纵膈胸膜，切断肺下V及下叶气管，需先清除其中第10、11、12组淋巴结，肺下A与肺裂可一并处理。E.肺裂的分离，一般可用电钩与超声刀：从外向内锐性分离为主；从内向外顿性分离为主。肺裂发育不良者可采用“隧道式分离”：以肺血管定位确定肺裂的位置后（定位标志：水平裂为上叶V与中叶V之间到肺A下干与中叶A之间；左前斜裂为左上下V之间到左舌段A和基底段A之间；左后斜裂为左背段A和肺A干之间到后纵隔；右前斜裂为右中下叶V之间到中叶A和基底段A之间；右后斜裂为右背段A和后升支A到后纵隔），选用较钝弯钳分离，用Endo-GIA ATG60切割肺实质，平面一定要选择合适。F.2～3 cm以下血管用结扎加血管夹或结扎加超声刀处理。J.淋巴结的处理，三站式清除肺门、叶间、隆突下和上纵隔淋巴结；观察淋巴结与周围脂肪组织、血管、气管、食管之间的解剖界限，贴近淋巴结，先用电钩游离抬起淋巴结一边后，使用超声刀处理周围小血管，防止出血，无牵拉整块清除淋巴结。H.支气管的处理：先清理支气管旁的纤维组织干和淋巴组织，再以Endo-GIA EZ45B切断支气管。③系统清扫淋巴结：右侧清扫第2、3A、4、7、8、9、10、11、12组；左侧清扫第4、5、6、7、8、9、10、11、12组。④标本取出：用8号较大手套或腔镜套将标本放入其内取出。⑤注入蒸馏水约3 000 ml冲洗胸腔并检查支气管残端及肺残缘漏气情况。

1.2.2 “雕琢镂空式游离”

（1）电钩薄透露挑起胸膜或血管鞘，停顿片刻，见到透明电钩后再稍有张力通电烧开。避开周围组织，看清界限，贴近切除组织，每次电钩尽量用到“穷尽”，减少肺叶翻动，缩短手术时间。

（2）采取“雕琢镂空式”方式游离血管、气管，清除其周围组织、血管鞘、淋巴结，尽量使其裸化，方便上枪操作，防止误伤周围组织及血管引起出血。

1.2.3 归类“归类简约式上枪”上切割闭合器：打开血管鞘后尽可能游离血管，能过卵圆钳子后再上Endo-GIA，过Endo-GIA困难时可牵引肺叶改变方向，夹闭后看清“虎口”及尖端后等待15秒后再行击发。

（1）A（动脉）V（静脉）一并处理。

（2）A与肺裂一并处理。

（3）意外出血应急时气管与肺裂一并处理。

1.3 临床对比数据的收集 患者出院后取得完整住院病志，统计数据：手术廓清淋巴结范围、切口个数、切口长度合计、出血量、手术时间、术后引流管留置时间、术后住院天数、切割闭合器使用个数。

1.4 统计学方法 应用SPSS17.0统计学软件进行分析，计量资料以“x±s”表示，两组间比较采用配对样本t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组在性别、年龄、基础健康状态、术式相同或相近的前提下，廓清淋巴结范围、出血量、手术时间、术后引流管留置时间、术后住院天数等方面比较差异无统计学意义；实验组的切口个数、切口长度合计、切割闭合器使用个数显著小于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者各参数比较（x±s）

3 讨论

所有98例（49例“简约式”VATS及49例“常规”VATS）全部通过完全胸腔镜手术方法完成手术，其中按照2015肺癌国际分期：I期58例，II期32例，III A期8例。其中腺癌48例，肺泡细胞癌4例，鳞癌44例，类癌2例。手术种类包括：肺叶切除96例，双肺叶切除2例；均作了肺门及纵隔淋巴结清扫。

手术时间90～300 min，实验组与对照组平均手术时间比较差异无统计学意义，本技术探索应用初期，手术时间较常规VATS手术时间有所增加，但随着手术经验的丰富加上本技术减少了手术步骤和上枪次数，手术时间逐渐缩短；实验组患者术后疼痛较对照组患者手术无明显差异，患侧皮肤麻木感轻微实验组较对照组减少，因无客观评价指标，故未列作对比指标。实验组与对照组病例均可早期离床活动。

3.1 安全 胸腔镜下肺叶切除术是肺癌手术的标准术式，单操作孔肺癌根治术已达国内领先水平。“简约式”VATS具有切口微小、疼痛轻、出血少、恢复快、安全性高、并发症发生率低、住院时间短、微创美观、疗效与“常规”VATS手术相当等优点，与肺癌规范化要求相符，是安全有效的肺癌治疗方案。

3.2 省钱 本技术最重要的是减少手术应用耗材，降低手术成本，可减轻患方经济负担。每台手术较常规手术少用2～4个钉仓。按3 300元/个钉仓计算，节省耗材费用6 600～13 200元。我科年均肺叶切除手术100余例，可节省66～132万元。

3.3 本技术不足及难点

（1）“简约式”VATS手术难度大，学习曲线长，必需有10年以上胸外科工作经验，以及一定量开胸手术及100台以上VATS手术经验，需经过一定量的镜下经验总结研究而成。

（2）术中廓清叶间淋巴结有一定难度，并有大出血风险，特别是血管鞘和淋巴结有粘连钙化时，风险相对加大。

（3）对在有一定VATS手术经验的基础上，“简约式”VATS与“常规”VATS相比，不增加手术时间和手术操作的难度，经验不足则手术时间和操作难度大大增加。

（4）对扶镜手要求较高，需领会术者意图，动作与术者同步。镜子中心是操作器械，始终保持正像手不抖，精细操作近距离，大体操作远距离。适应镜下操作需要学习曲线，长器械操作手不抖，手眼脚配合需锻炼，熟悉局部解剖寻找正常组织界限。

3.4 可行性 “简约式”肺癌根治术即可以达到一般常规胸腔镜手术的疗效，且不增加手术时间和手术操作的难度，又可大大的节省手术耗材，降低手术费用。值得省级以下市级医院的推广应用，并可获得经济和社会效益。

[1] Ettinger DS， Bepler G， Bueno R， et al. Non- smallcell lung cancer clinical practice guidelines in oncoology[J]. J Nal Compr Cane Netw， 2006，4(6):548-582.

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[5] 钟琰，何建行，杨运有.从清扫淋巴结角度看胸腔镜辅助手术在肺癌治疗中的应用[J].中国癌症杂志，2006，16(8):631-634.

[6] 常建华，游庆军，翁鸢，等.小切口电视胸腔镜辅助与传统开胸肺癌根治术的比较[J].中国微创外科杂志，2007，7(5):412-414.

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[8] 何建行.微创胸外科手术与图谱[M].广州:广东科技出版社，2005:358-359.