复合镇痛模式在腰椎手术中的应用

王建钧，李剑锋，李晓冬，张爱莲

随着腰椎手术的普遍开展，术后短时间内切口疼痛对患者的影响＞手术深部及躯体远端的疼痛，影响患者的手术信心及远期疗效，同时在一定程度上加大了血栓等并发症的发生率［1］，成为患者恐惧手术的原因。我们从2016年1月始对60例腰椎手术患者采用不同的镇痛方法，包括术前超前镇痛、术中切口局部麻醉+术后静脉镇痛泵及传统术后按需给药的方法，取得不同的镇痛效果，现汇报如下。

1 资料与方法

1.1 纳入和排除标准 本研究选用2016年1月～2017年6月在本院住院治疗的腰椎手术患者60例，纳入标准：①入选40岁＜年龄＜80岁；②各类腰椎手术。排除标准：① 既往有消化系统溃疡病史、出血性疾病史；②有对非甾体抗炎药及局部麻醉药物过敏史者；③既往有心脏传导功能疾患者；④既往有药物成瘾史者；⑤有认知损害、沟通困难不能完成视觉模拟评分量表者。上述符合标准并征得患者知情同意后，签署镇痛治疗同意书。

1.2 分组和实验设计 采用随机、单盲的原则，分为，①常规镇痛组：术前不应用任何镇痛药物，仅术后患者疼痛时应用口服及肌注止痛药物如氨酚双氢可待因片（路盖克）、双氯芬酸利多卡因注射液（奥尔芬）等，必要时可以肌注杜冷丁注射液50 mg；②超前镇痛组：术前8 h肌注帕瑞昔布钠（特耐）40 mg，术后8 h再次给予口服西乐葆0.2 mg；③复合镇痛组：术毕在切口局部肌注生理盐水20 ml+罗哌卡因100 mg+利多卡因200 mg，术后应用静脉镇痛泵（内置氟比洛芬脂注射液200 mg）维持48～72 h。

1.3 评价指标 统计各组患者年龄、性别、饮酒史（否认饮酒史为1；偶饮酒，＜200 ml/次为2；以酒龄＞3年，＞200 ml/次为3）、吸烟史（否认吸烟史为1；偶吸烟，＜10支ml/d为2；以烟龄＞3年，＞10支/d为3）、手术史（否认手术史为1；有一次手术史为2；既往有2次以上手术史为3）、6个月内镇痛药物应用史（否认镇痛药物史为1；偶用药，种类＜2种或用药时间低于2周为2；经常用药，种类＞2种或用药时间多于2周为3）及术后麻醉清醒后6 h、12 h、24 h、48 h、72 h的VAS评分，对于切口以外的疼痛即非切口局部疼痛的下肢疼痛暂不进行评分。

1.4 统计学方法 数据采用SPSS13.0软件，将不同组别患者基础资料进行统计分析，将各组治疗后相同时间点的VAS评分进行组间方差分析，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 3组患者临床资料比较 3组患者在性别、年龄、手术史、饮酒史、吸烟史及用药史方面统计学差异无统计学意义，见表1。

表1 3组患者临床资料比较（n=20）Table1 Comparison of clinical dataof patients in 3 groups(n=20)

2.2 3组患者术后各时间点切口疼痛VAS评分比较 3组患者在术后6 h、12 h及24 h的VAS评分比较差异有统计学意义（P＜0.05），在术后48 h和72 h比较差异无统计学意义，见表2。

表2 3组患者术后各时间点切口疼痛VAS评分比较（x±s，n=20）Table2 Comparison of VASscoreof postoperativetimepoint in 3 groups(x±s，n=20)

3 讨论

近年来脊柱外科快速发展，各种脊柱手术在不同等级医院普遍开展，给患者解决疾病的同时，也存在一些问题，如切口的早期疼痛，脊柱手术的切口一般较长且深，虽然通道及微创手术的开展减少了脊柱手术切口的疼痛，但患者对术后早期的镇痛效果仍不满意，有文献报道，在1 490例手术患者中，尽管都进行了镇痛治疗，仍然有41%的患者在术后第1天感到中到重度疼痛，而在术后第4天有15%的患者感到中到重度疼痛［2］，说明虽然新的技术和手段不断应用，术后切口疼痛仍然是需要密切关注的问题。

1994年，国际疼痛研究学会（Inter nat ional Associat ion f or t he St udy of Pain，IASP）对疼痛的定义是“组织损伤或潜在组织损伤引起的不愉快感觉和情感体验”［3］，世界疼痛大会已将疼痛确认为继呼吸、脉搏、体温和血压之后的“人类第五大生命体征”［4-5］。疼痛的病理生理学机制非常复杂，包括对多个外周和中枢的受体及感受器刺激的反应，主要有炎症性疼痛和神经源性疼痛，前者是由于各种原因导致的局部炎症病灶内钾离子、氢离子积聚和炎症介质及炎症细胞因子对感受器的刺激引起的，如常规外科手术切口的疼痛；后者是由于疾病或外周、中枢神经损伤引起的疼痛综合征，是外周和中枢敏化［6-7］的结果，多为慢性疼痛，机制较为复杂。

多模式镇痛（Mul t imodal anal gesia，MMA）是通过联合应用多种不同作用机制的药物[如阿片类、NSAIDs、局麻药、N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受体拮抗药等]和不同的镇痛方法（口服、静脉、硬膜外、局部阻滞），多层面干预痛觉感知或传导及调整疼痛的阈值等，从而实现镇痛效果的叠加和协同，获得最佳止痛效果［1］。主要方式包括口服、静脉、硬膜外镇痛、区域神经阻滞镇痛及局部浸润注射、PCA泵技术［8］等镇痛方法和不同镇痛药物的联合使用，多模式镇痛的概念包括超前镇痛、术中局部用药、术后按时给药三个模块。

脊柱外科的术后疼痛不仅有手术切口的疼痛，还包括术前原发病灶产生的肢体远端放射性疼痛及不适，这是患者和手术医师更多关注的地方，但因为这种疼痛的变化不仅与疾病本身有关，而且与手术医师的关系极大，无法统一标准进行可控性处理，而手术切口的疼痛变异因素较少，采取的处理方法具有可控性及可比性，容易统一标准，因此本研究的镇痛治疗仅针对手术切口进行。

本研究结果显示，在3组镇痛方式中，传统镇痛组术后的VAS评分最高，术后患者疼痛程度及时间较久，患者对镇痛治疗的满意度较低，说明在传统的镇痛模式下，单一的按需给药并不能产生良好的镇痛效果，考虑与止痛药物应用的时机及起效时间、药物的选择、患者对药物的敏感度及药物的半衰期均有一定的关系；超前镇痛组的VAS评分较传统镇痛组略低，但比复合镇痛组略高，术后疼痛程度及时间比前者稍短，患者对术后镇痛效果基本满意。在应用中我们发现部分患者治疗效果欠满意，原因是部分患者术后麻醉清醒欠佳，不宜应用口服止痛药物，导致用药时间滞后及麻醉后患者的消化道症状使得药物利用率及吸收度均不良，不能够发挥令患者满意的治疗效果；还有部分患者可能存在非甾体药物的个体差异，对所用的药物欠敏感，镇痛效果不佳；在3组中复合镇痛组的VAS评分最低，术后疼痛程度及时间最短，我们发现部分患者麻醉清醒后，切口基本无感觉疼痛，这与罗哌卡因等的浸润复合液有关，有资料显示其不仅可以有效减轻术后的疼痛，还具有局部抗炎作用［9］。但部分本组患者在术后48～72 h后感觉有较前略明显的疼痛，我们考虑具体原因与局部麻醉药物的半衰期有关，同时也说明单纯应用一种非甾体药物可能因为存在个体差异导致术后镇痛效果不同，对所用药物敏感的患者，其镇痛效果满意，反之则镇痛效果欠佳，切口局部浸润注射的麻醉药物作用结束后，后续镇痛治疗不能很好衔接产生镇痛效果，因此有术后短期内切口无明显疼痛而术后48 h左右发生轻度疼痛的情况。

本研究亦存在一定的不足，每组仅有20个患者，样本量相对较少，对于统计学的结果有一定的影响，而且处理因素没有做到双盲，仅是患者方面的单盲，这对术后VAS评分会产生一定的影响，我们计划在下一步的研究中增加样本量，同时尽可能细化基础资料，采用双盲方式，使研究更有意义，为本课题的深化打下坚实的基础。

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