手助腹腔镜直肠癌根治术对机体免疫功能的影响

支宇，宫爱民，孙壮

结直肠癌是胃肠道中常见的恶性肿瘤，在世界范围内其发病率及死亡率呈明显上升趋势[1]。目前现有的治疗手段并未从根本上改变结直肠癌的治疗疗效，传统的结直肠癌开腹手术仍是目前最主要的治疗方式。

随着腹腔镜技术的不断发展，目前已经能完成腹腔镜下结直肠癌根治术。但标准腹腔镜下结直肠手术难度高、危险性大、耗时长，并且要求术者有较高的腹腔镜操作技巧[2]。手助腹腔镜（HALS）作为腹腔镜技术的一种逐渐开展起来。结直肠癌术后复发和转移为肿瘤致死的主要原因，肿瘤复发与机体免疫功能状态密切相关，手术创伤对机体的免疫功能存在一定抑制作用，可能影响预后及肿瘤复发[3]。本研究旨在观察比较手助腹腔镜、腹腔镜及开腹手术对直肠癌患者机体免疫功能的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2013年1月～2015年12月大连大学附属新华医院收治的进展期直肠癌患者，按入组标准，由手术医师主导，结合患者意愿非随机分为手助腹腔镜组（HALS）17例、腹腔镜组（LS）18例及开腹手术组（OS）20例进行前瞻性研究。本研究方案经医院伦理委员会讨论通过，所有入组病例均签署知情同意书。3组患者在性别、年龄、术前TNM分期方面差异无统计学意义，见表l。

表1 3组患者临床资料比较Table1 Comparison of clinical dataof threegroupsof patients

1.2 入组标准和排除标准 入组标准：2013年1月～2015年12月本院住院治疗的经纤维结肠镜检查及病理活检确诊直肠癌（腺癌）且距肛缘＞5 cm的直肠癌患者；术前胸、腹部CT、MR排除远处脏器转移；术前检测血常规、肝肾功能、凝血功能、心脏超声和肺功能等，排除手术相对禁忌证；签署研究知情同意书者。

排除标准：存在多发癌灶；重度肥胖；有腹部手术史者；术中发现肿瘤侵犯周围脏器需联合切除者；预防性造瘘者；中转开腹者。

1.3 手术方法 所有患者术前2天肠道准备。全部采用气管插管全身麻醉，传统腹腔镜组（LS组）行腹腔镜直肠癌根治术，手助腹腔镜组（HALS组）以强生公司生产的蓝碟行手辅助直肠癌根治术，开腹组常规TME手术。开腹手术与传统腹腔镜手术如常规。手助腹腔镜直肠癌根治术方法：选择左下腹经腹直肌切口或“反麦氏切口”，切口长度6～8 cm。确定手助切口位置后，置入蓝碟。在相应的左或右侧选择合适的Tr ocar孔，置入腹腔镜、超声刀及抓钳。以视野清楚、方便操作为设计原则。常规探查腹腔，判断肿瘤的位置、大小、浸润程度、有无多发灶，明确有无腹膜种植或脏器转移，明确肠系膜根部血管有无肿大的淋巴结。用超声刀常规游离、暴露，严格行标准全系膜切除。采用内镜下切割吻合器于肿瘤下缘2.5～3.0 cm处断离直肠。对于上段直肠癌，游离肠管无张力者，可经手助切口将肿瘤肠段拉出腹腔外行肠切除及肠吻合；对于中低位直肠癌，距离肿瘤上缘8～10 cm经切割吻合器离断肠管，近端肠管置入吻合器钉座，荷包缝合后还纳腹腔，经肛门置入圆形吻合器，与吻合器钉座对拢，旋紧激发，完成肠切除及肠吻合。温蒸馏水2 000 ml冲洗创面，腹腔镜下缝合系膜裂孔。取出标本送检，常规缝合。

1.4 检测指标及方法 所有患者分别于术前、术后第1、3、8天空腹抽取肘前静脉血，流式细胞仪检测外周血淋巴细胞CD3、CD4和CD8百分比细胞免疫指标，体液免疫功能指标包括血清免疫球蛋白IgA、IgG、IgM采用透射比浊法测定；炎症反应因子C反应蛋白（CRP）采用透射比浊法测定，IL-6采用ELISA进行检测。同时收集患者的临床、病理等指标。

1.5 统计学方法 采用Gr aph Pad Pr ism7.0软件分析，计量资料采用“x±s”表示，组间比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，计量资料为单因素方差分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 细胞免疫指标 3组患者术前CD3、CD4及CD8细胞数量差异无统计学意义。对比术前，术后1 d 3组患者CD3、CD4、CD8细胞均出现明显下降；术后3 d，两组腹腔镜组CD3、CD4及CD8细胞基本恢复至术前水平；术后8 d，开腹组CD3、CD4及CD8细胞渐恢复至术前水平；术后1 d 3组间CD3、CD4数量差异有统计学意义，但其中两组腹腔镜间差异无统计学意义。随着术后恢复时间延长，与开腹组差异逐渐减小，见表2。

2.2 体液免疫指标 3组患者术前IgA、IgG、IgM水平比较差异无统计学意义。对比术前，术后不同时间点3组患者IgA、IgG、IgM水平比较差异无统计学意义；术后各个时间点，3组间上述指标的差异无统计学意义，见表3。

2.3 炎症反应因子 3组患者术前CRP和IL-6水平比较差异无统计学意义。对比术前、术后1 d、3 d 3组患者CRP和IL-6水平均显著升高；术后8 d，两组腹腔镜组CRP和IL-6水平下降，开腹组仍高于术前水平；术后不同时间点3组间CRP和IL-6水平比较差异有统计学意义（P＜0.05），其中两组腹腔镜间比较差异无统计学意义，见表4。

3 讨论

1990年Jacobs首次完成了腹腔镜结肠切除术，开创了结直肠外科腹腔镜手术时代。随着腹腔镜技术的不断成熟，腹腔镜结直肠癌手术在肿瘤切除的范围以及清扫淋巴结数量上与开腹手术相同[4]，达到根治术的要求。手辅助腹腔镜技术是由传统腹腔镜手术基础上发展起来的一种手术技术，HALS技术的最大优势在于方便探查转移病灶、确定局部病变的分期。它兼备腹腔镜手术微创和开腹手术直观的优点[5]，有学者认为HALS是介于开放手术和全腹腔镜手术中间的过渡术式，但现在越来越多的人将其定性为与全腹腔镜手术并列的一种术式[6]。

表2 细胞免疫功能情况的比较（x±s）Table2 Comparison of cellular immunefunction(x±s)

表3 体液免疫功能的比较（x±s）Table3 Comparison of humoral immunity(x±s)

表4 炎症反应因子的比较（x±s）Table4 Comparison of inflammatory responsefactors(x±s)

手术创伤可导致不同程度的免疫抑制，刘铁等[7]研究证实手辅助腹腔镜与传统腹腔镜右半结肠切除术在缓解术后应激及免疫功能保护方面具有同等优势。本研究我们只选择直肠癌患者入组研究是为了尽量减少肿瘤部位不同手术所致的创伤程度差异。结果显示3组患者术后第1天的细胞免疫水平低于术前，表明腹腔镜及开腹手术均对免疫功能造成短期影响，这与近年其他相关研究结果一致[3，8-10]。两种腹腔镜组术后3 d开始逐渐恢复，明显早于开腹组，说明两种腹腔镜手术对免疫功能的影响时间较开腹手术短，创伤程度较小。而两组腹腔镜组之间在术后不同时间点差异不显著表明手助腹腔镜和传统腹腔镜手术对免疫功能的影响程度相似。

机体对肿瘤细胞的主要免疫是通过细胞免疫[11]。T细胞亚群CD3、CD4、CD8能直接反映抗肿瘤免疫功能。手术对免疫功能的抑制作用可能影响机体对抗肿瘤细胞的能力。本研究结果显示，3组患者细胞免疫水平在术前术后具有显著性差异，而体液免疫影响不显著。CRP是由IL-6诱导肝细胞合成的重要急性期反应蛋白，CRP和IL-6水平的高低与手术创伤的程度密切相关[12]。本研究显示，两种腹腔镜手术后患者CRP和IL-6水平升高幅度均低于开腹手术组，且二者间未见明显差别。而随着时间延长术后8 d开腹手术组仍未恢复正常。提示两组腹腔镜手术相比，在减轻术后早期应激反应方面基本相同。因此，两组腹腔镜手术对机体起到了同样的免疫保护作用。

研究结果表明，通过对比三种手术方式的术前及术后患者免疫功能情况，腹腔镜优于开腹手术对患者机体损伤小，对患者术后免疫功能影响较小。而手助腹腔镜手术在缓解术后应激和保护免疫功能方面与传统腹腔镜手术具有同等优势。由于该研究样本量有限，对于临床远期疗效及其对术后肿瘤复发、转移的影响还有待长期随访和多中心临床试验及循证医学证实。

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