支气管动脉栓塞术治疗急性致命性大咯血的临床疗效

急性致命性大咯血是指从口鼻急剧喷射出大量鲜血，出血量在2 000ml以上，是呼吸系统患者常见的症状之一，死亡率超过50%，需立即进行干涉[1]。内科保守治疗和外科手术切除对于急性致命性大咯血基本是无效的。随着介入医学的不断发展，经导管支气管动脉栓塞（bronchial ar tery embol ization，BAE）已成为治疗急性致命性大咯血的首选手段，且疗效较好。本院介入治疗科对急诊收治的18例急性致命性大咯血患者进行了BAE，取得了满意的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2016年1月～2017年1月急诊收治的18例急性致命性大咯血患者，其中男12例，女6例；年龄34～68岁，平均年龄（45.0±7.1）岁；咯血量300～1 000 ml/次；6例伴有休克症状；基础病因：肺结核61.1%（11/18）和支气管扩张38.9%（7/18）。18例患者均经急诊内科保守治疗无效后行BAE。术前均行胸部X线片、胸部CT、实验室等检查，明确基础病变、出血部位等。1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备 术前与患者及其家属沟通，交代术中风险，签订手术知情同意书。患者取头侧位，保持呼吸道通畅。吸氧，心电监护。对于有烦躁症状的患者术前肌注安定10mg。

1.2.2 导管和栓塞材料 常用导管：猪尾巴导管、眼镜蛇导管、Simmon导管、猎人头导管、胃左导管、肝管（美国Cook或Cordis公司)以及微导管（日本Terumo公司）。常用栓塞材料：聚乙烯醇（PVA）颗粒（美国Cook公司），明胶海绵颗粒（杭州艾力康医药科技有限公司），不同型号普通弹簧圈和微弹簧圈（美国Boston Scienti f ic或COOK公司）以及Interlock-35可解脱带纤维毛弹簧圈栓塞系统（美国Boston Scientif ic公司）。

1.2.3 方法 采用Seldinger法穿刺股动脉置鞘，常规采用5F眼镜蛇导管选择行支气管动脉造影，寻找责任血管；不能明确支气管动脉开口时，可插入5F猪尾巴导管行胸主动脉造影，寻找支气管动脉血管，明确其基本形态、数量、走行特点；根据病灶部位、血管形态，使用不同导管选择造影，排除肺外体循环动脉供血如：锁骨下动脉、甲状颈干、胸廓内乳动脉、腋动脉、肋间动脉、膈动脉、腰动脉等。

对于责任血管的栓塞，选择PVA颗粒或明胶海绵颗粒与造影剂混合，在透视下缓慢注入责任血管远端，防止反流发生，栓塞至责任血管仅剩主干时停止栓塞，再次造影观察栓塞情况；若责任血管与肋间动脉或脊髓动脉共干时，微导管超选，避开此类血管，透视下缓慢栓塞；对管径较粗的责任血管，先选用PVA颗粒或明胶海绵颗粒栓塞责任血管远端，近端可联合不同型号的弹簧圈逐级栓塞。

1.3 术后处理 术后患者卧床休息，避免用力活动；积极治疗原发病；密切观察患者有无栓塞后并发症如：胸痛、局部皮肤的坏死、脊髓损伤、肺梗死、支气管食管瘘等，并对症处理。

1.4 疗效评定 据出血情况评价疗效。显效：24 h内无新鲜出血或1周内仅少量陈旧出血；好转：有少量新鲜出血，1周内消失，1个月内未复发；无效：有新鲜出血，1周内复发大咯血。有效率=显效率+好转率。

2 结果

11例患者栓塞后，24 h内显效，4例好转，有效率为83.3%（15/18），随访半年无复发。1例患者2天后再次复发大咯血死亡，基础病因为肺结核。2例术后咯血量较前减少，4天后再次复发大咯血，行第2次BAE术后，1例好转，1例仍反复出现大咯血，在行第4次BAE术后，外科切除病变肺叶，基础病因均为支气管扩张。

3例患者栓塞后出现轻度胸痛症状，观察2～3天后好转，其余患者未出现相关并发症。本组参与病灶供血的责任血管共54支（见表1及图1）包括37%（20/54）的支气管动脉和63%（34/54）的肺外体循环动脉（胸廓内乳动脉、肋间动脉、腋动脉、膈动脉、腰动脉）。

表1 各责任血管及所占比例Table1 Each responsible vesseland proportion

图1 责任血管造影Figure1 Liability angiography

3 讨论

导致急性致命性大咯血的常见病因包括支气管扩张症、肺结核病、肺部肿瘤、慢性支气管炎、化脓性疾病、肺血管炎、心血管疾病和曲霉病等，其中发达国家与发展中国家在大咯血病因方面存在较大的差异。在中国等发展中国家，肺结核病仍然是最常见的病因，而支气管癌和慢性炎症性肺疾病则是构成的发达国家大咯血的最主要原因[2-3]。本研究中，导致急性致命性大咯血最常见病因为肺结核（61.1%，11/18），其次为支气管扩张病（38.9%，7/18）。另外，导致大咯血其他原因还包括肺栓塞、肺大疱、肺动脉高压、肺出血肾炎综合症、韦格纳肉芽肿病、二尖瓣狭窄、三尖瓣心内膜炎、先天性心脏病、支气管动脉瘤、肺包虫囊肿、肺动静脉瘘、纵隔畸胎瘤、原发性纵隔血管外皮细胞瘤以及经胸廓的细针穿刺活检等[4]。

急性致命性大咯血是一种高死亡率的临床急症。早期的治疗方法，除内科保守治疗外，外科手术是能速度控制出血的最佳方法，但是需要做很多术前准备工作如胸部CT，肺功能，以及支气管镜等检查，评估患者身体状况并确定手术范围。对于临床上急性致命性大咯血的患者，这些术前准备工作是不可能完成的，且手术的损伤性也较大，严重降低了患者的生活质量[5]。1974年Remy首先报道了应用BAE治疗大咯血并取得满意的临床效果[6]。随着BAE技术的不断发展，BAE不仅能够用于无外科手术指征的患者，也可用于外科手术前的暂时止血，现已成为控制致命性大咯血的首选治疗方法。本组15例致命性大咯血患者经BAE术后，止血效果满意，且半年内无复发。1例患者在多次BAE术后行外科手术。因此，BAE能为急性致命性大咯血患者基础疾病的治疗或择期手术的创造条件，且近期疗效显著。

BAE的常见并发症包括发热、胸痛、局部皮肤的坏死、肺梗死、支气管食管瘘、呼吸困难、脊髓损伤以及术中操作造成血管内膜夹层、血管痉挛、动脉穿孔等。无意的脊髓动脉的栓塞仍是BAE最严重的并发症，但本组病例无此并发症出现。在栓塞过程中遇到与责任血管共干的脊髓动脉时，使用微导管是最可能避免脊髓损伤的方法，同时栓塞过程中，与患者积极交流，询问其有无肢体感觉异常或背部突发疼痛等症状，一旦出现，停止栓塞，立即对症处理。对不能明确脊髓动脉开口位置和无法避开脊髓动脉的责任血管，建议不要轻易栓塞。本组仅3例患者栓塞后出现轻度胸痛症状，未进行干预，观察2～3天后好转。研究[7]表明在BAE术中使用微导管可明显减少栓塞并发症发生。根据笔者经验，通常病变的支气管动脉开口较迂曲，使用普通导管难以选择到病变血管末端，且容易造成血管内膜夹层或血管痉挛。栓塞过程中使用微导管超选择至病变血管远端，可由远至近逐级栓塞病变动脉，使其栓塞完全，又可避免脊髓动脉误栓等并发症的发生。

造成致命性大咯血的责任血管除支气管动脉外，肺外体循环动脉参与病灶供血也是其主要原因，同时也是造成患者反复急性大咯血的重要原因之一。本组参与病灶供血的肺外体循环动脉占63%（34/54）包括胸廓内乳动脉12支、肋间动脉8支、膈动脉7支、腋动脉5支、腰动脉2支，其中1例患者共有5支肺外体循环动脉参与病灶供血。结合文献[8-9]，可能参与靠近肺尖部病灶供血的肺外体循环动脉有最上肋间动脉、锁骨下动脉、胸廓内乳动脉、甲状颈干、腋动脉；可能参与靠近肺下叶病灶供血的肺外体循环动脉有膈动脉、肋间动脉、肝动脉、胃左动脉、腰动脉。除肺外体循环动脉参与供血外，咯血复发的原因还包括责任血管不完全的栓塞、栓塞后病变血管再通或侧枝循环的建立，或肺部原发疾病的进展所致的新病灶。因此对肺部原发疾病的治疗和对责任动脉血管的栓塞是非常关键的。

BAE常用的栓塞材料包括：PVA颗粒，明胶海绵颗粒，弹簧圈。本研究中，大部分责任动脉血管栓塞使用的栓塞材料为PVA颗粒或明胶海绵颗粒联合弹簧圈，或者单独使用PVA颗粒或明胶海绵颗粒。每种材料都有各自的优缺点。PVA颗粒是生物相容性和非生物降解的，被认为是永久性栓塞剂。形状不规则的PVA颗粒的聚集容易造成导管的堵塞或责任动脉血管的近端堵塞导致栓塞不彻底[10]。明胶海绵颗粒的成本相对与PVA颗粒较低，且大小可以控制。然而，由于明胶海绵颗粒是中效栓塞剂，可自然吸收，因此自发性责任动脉血管的再通率较高，咯血复发率也较高。早期文献报道认为[11]，弹簧圈不应该用于BAE，因其可导致责任血管的近端闭塞，从而不能在必要时进行反复栓塞。因此，弹簧圈的使用阻碍了相同责任动脉血管的重复栓塞。然而，相对于单独使用PVA颗粒或明胶海绵颗粒，弹簧圈的使用能够使主干较粗的责任动脉血管栓塞更彻底。在本研究中，使用弹簧圈栓塞治疗咯血被证明是安全和有效的。

本研究存在的局限性主要是研究的样本较小，后期随访时间周短，未来需要更多的病例来验证我们的结果。

综上所述，BAE是急性致命性大咯血的重要治疗手段，近期疗效较好，能够为基础疾病的治疗和择期外科手术提供保障。BAE术中应注意寻找参与病灶供血的肺外体循环动脉以及防止严重并发症。

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