肘关节内翻-后内侧旋转不稳定的临床特点及康复方案

姚晓克，李建华，顾祖超，黄文刚

(四川省成都市第一人民医院骨科，四川 成都 610041)

肘关节复杂骨折脱位常见的类型有外翻-后外侧旋转不稳型、内翻-后内侧旋转不稳型、经尺骨鹰嘴后脱位、经尺骨鹰嘴前脱位、改良Mason Ⅳ型桡骨头骨折伴肘关节后脱位[1-2]。内翻-后内侧旋转不稳定是由后倒手撑地受伤，肘关节受到轴向、内翻、旋前暴力所致，肘关节极不稳定，易复发脱位[3]。我院自2013年9月至2016年4月收治肘关节内翻-后内侧旋转不稳定患者9例，对其诊断特点、受伤机制分析，观察临床手术及康复治疗效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 自2013年9月至2016年4月收治的外伤致肘关节复杂脱位45例，选取其中内翻-后内侧旋转不稳定9例，男4例，女5例；年龄19～55岁，平均35岁；7例摔伤，2例高坠伤，均为闭合性损伤。入院时以肘关节肿痛、活动受限为主诉，查体均有不同程度的肘关节肿胀、畸形、活动受限，肘关节尺侧皮下淤紫明显，桡侧往往不明显，尺桡侧压痛，内外翻试验均不稳定，施加旋转和轴向应力时易引起肘关节脱位。完善X线、CT、MRI检查，均存在尺骨冠突骨折、尺桡侧副韧带复合体不同程度损伤、肱桡关节间隙增宽，其中3例伴有肱骨外上髁撕脱骨折，2例伴有下尺桡关节半脱位，确诊为肘关节内翻-后内侧旋转不稳定损伤。受伤至手术时间1～2周，平均9 d。

1.2 手术方法 患者麻醉后仰卧位，上肢使用止血带，首先取肘关节前内侧斜切口长4～5 cm，自旋前圆肌与桡侧腕屈肌间隙入路，游离部分肘肌，暴露冠突骨折块，根据冠突骨折块的大小选择克氏针，经尺骨近端套索缝合、带线锚钉套索缝合、空心螺钉、微型钢板等进行固定。若冠突粉碎无法固定，则取自体髂骨重建冠突关节面、钢板固定，使冠突高度达到原来的50%以上，同时修复冠突附着的前方关节囊结构等软组织，肘关节屈曲45°位置带线锚钉修复尺侧副韧带前束，然后前臂旋前屈肘60°前后抽屉试验和内翻应力试验肘关节是否稳定；若明显不稳，则需要采用桡侧Kocher入路带线锚钉修复桡侧副韧带尺侧部及伸肌总腱起点；若伴有肱骨外上髁骨折，则需采用Kocher入路根据骨折块的大小使用空心螺钉或钢板固定骨折块；若伴有下尺桡关节脱位，使用经皮克氏针固定。

1.3 术后处理及康复方案 术后均给予肘关节屈曲90°功能位铰链式外固定支架或石膏、支具固定6周，给予冷敷、红外线、中药熏药、超短波治疗、手法治疗等综合康复疗法。术后0～2周，第1天即行肩、腕关节主动活动，肘关节在外固定保护下主动活动和主动辅助的活动度功能训练，石膏固定患者可取下石膏每天活动3～4次，在安全范围内达到肘关节主动活动度。术后2～8周，在无痛的状态下，肘关节达到最大限度主/被动活动范围，患肢完成轻度功能活动。术后8周～6个月，进行全功能性肌力和耐力训练，达到全功能活动范围，正常参与所有活动、工作和休闲。禁止他人暴力地被动按摩和牵拉，术后口服消炎痛1个月，防止骨化性肌炎。

*本文通讯作者：李建华

姚晓克，李建华，顾祖超，等.肘关节内翻-后内侧旋转不稳定的临床特点及康复方案[J].实用骨科杂志，2018，24(2)：172-174.

1.4 随访及评价方法 本组随访12～24个月，术后3个月内每月随访1次，以后每3个月随访1次，观察骨折愈合情况及肘关节稳定情况，指导患者康复训练，按照Mayo肘关节功能评分系统对肘关节的疼痛、运动、稳定性、日常生活功能进行评定，总分为100分，优：90或90分以上；良：75～89分，可：60～74分，差：60分以下。

2 结 果

9例均获随访，随访时间12～24个月，平均16个月。X线片复查示尺骨冠状突及肱骨外上髁骨折均骨性愈合，未发现内固定失效，肘关节结构正常、稳定，2例出现不同程度骨化性肌炎，2例诉肘关节晨起时麻木、疼痛，活动后症状缓解，按Mayo肘关节功能评分系统评定，优6例，良2例，可1例。

典型病例为一22岁女性患者，2015年1月15日因“摔伤致左肘部肿痛、活动受限14 h”入院，入院诊断：左侧尺骨冠状突骨折；左肘尺侧副韧带断；左肱骨外上髁撕脱骨折；左肘关节半脱位。于2015年1月20日在全麻下行“左尺骨冠状突骨折克氏针+锚钉缝合固定，左肘尺侧副韧带断裂缝合锚钉固定，左肱骨外上髁撕脱骨折空心螺钉+锚钉缝合固定，肘关节石膏固定术”，术后患者功能恢复良好，手术前后影像学资料见图1～5。

图1 术前X线片示尺骨冠状突、肱骨外上髁骨折 图2 术前CT三维重建示尺骨冠状突骨折 图3 术中照片显示尺骨冠状突已固定 图4 术后X线片示骨折固定满意

图5 术后屈伸功能满意

3 讨 论

3.1 临床特点 肘关节内翻-后内侧旋转不稳定是肘关节复杂骨折脱位的一种类型，是由后倒手撑地受伤，肘关节受到轴向、内翻、旋前暴力，前臂旋前向后内侧旋转脱离肱骨向后脱位，肱骨滑车撞击冠突前内侧，引起冠状突前内侧面骨折及尺侧副韧带撕裂，桡侧副韧带复合体撕脱或肱骨外上髁撕脱骨折，旋转轴向暴力继续向下传递，可引起下尺桡关节半脱位，肘关节极不稳定，易复发脱位，充分认识其受伤机制及可能伴发的损伤，是正确治疗的前提。尺骨冠状突是肘关节前方稳定最主要的骨性结构，具有维持肘关节轴向稳定、后内侧/后外侧旋转稳定及防止肘内翻的重要作用[4]。生物力学研究显示肘关节正常的运动学、后向和内翻稳定性至少需要50%的尺骨冠状突。尺骨冠状突前内侧基底部的结节是尺侧副韧带前束的止点，冠状突本身具有重要的抗内翻作用，而其附着的尺侧副韧带前束是抵抗肘关节外翻应力最重要的因素，桡骨头次之，但肘关节的稳定性需要两者的共同作用[5]。Morrey等[6]阐述前关节囊对肘关节内翻稳定性的作用基本占1/3，而在伸直位抗肘关节分离的作用能高达85%。肘关节内翻-后内侧旋转不稳定除了尺骨冠突、前方关节囊、肱肌、尺侧副韧带前束损伤，多伴有桡侧副韧带尺侧部及伸肌总腱起点撕裂、肱骨外上髁撕脱骨折、下尺桡关节脱位等。手术的目的主要是重建肘关节的稳定性，为肘关节的康复方案提供前提条件。

尺骨冠突骨折最常用的是Regan & Morrey分型和O'Driscoll分型，肘关节内翻-后内侧旋转不稳定所致的冠突骨折多位于前内侧面，多见于O'Driscoll分型Ⅱ型，也可发生于Ⅰ型和Ⅲ型，无论哪种类型的尺骨冠突骨折，只要存在肘关节明显不稳，即需要屈肘60°以上才能稳定肘关节时，表明肘关节周围静力和动力结构遭受了广泛的损伤，此时，需要固定尺骨冠突骨折块和修复相关软组织结构才能恢复肘关节的稳定性[7]。可选择克氏针、经尺骨近端套索缝合、带线锚钉套索缝合、空心螺钉、微型钢板等进行固定[8]，但是冠突往往不是单一的大骨块，一般有两个或两个以上粉碎骨折块，对于冠突粉碎骨折、肘关节不稳无法进行内固定的患者，可选择自体髂骨重建冠状突，高度达到原来的50%以上，恢复前方的支持作用，同时修复附着于冠突上的前方关节囊和肱肌止点，修复或重建尺侧副韧带前束，以恢复肘关节的稳定性[9]。肘关节内侧副韧带的生物力学研究表明，肘关节屈曲45°时，尺侧副韧带前束处于紧张状态，修复韧带时应在肘关节屈肘45°时，以便调整张力。尺骨冠突及其上附着的软组织、尺侧副韧带固定、修复后，通常无需刻意附加桡侧切口修复桡侧副韧带，可使用铰链式外固定支架或石膏、支具固定，在维持关节稳定的情况下很快即可瘢痕愈合，增加切口显露势必进一步增加软组织损伤和手术创伤，也增加了手术后并发症的危险，特别是发生肘部僵硬的风险。若内侧结构修复固定后仍存在肘关节明显不稳或伴有肱骨外上髁撕脱骨折，则需要附加外侧kocher入路修复外侧副韧带或固定肱骨外上髁骨折块[10]。

肘关节尺侧入路往往不能很好暴露、固定整个冠突，不便内固定操作，前方入路损伤大，易损伤肱动脉及正中神经，也不便同时修复尺侧副韧带结构，可以选择肘关节前内侧斜切口自旋前圆肌与桡侧腕屈肌间隙入路，该入路可充分暴露整个冠突，便于内固定操作，也可同时固定尺侧副韧带前束，且肌间隙入路组织损伤也较小。

3.2 康复方案 术后康复应分为三个阶段：炎症/保护期(第0～2周)、纤维形成/骨折稳定性期(第2～8周)、瘢痕成熟/骨折愈合期(第8周～6个月)。术后第一阶段，肘关节屈肘90°位固定保护性制动，控制水肿和疼痛，重点是保护修复后的或受损的结构，可行肩、肘、腕关节主动活动和主动辅助的活动度功能训练，同时主动或被动牵拉活动前臂的伸屈肌肉，防止肌肉挛缩，进行肌腱滑动练习，防止肌腱挛缩和关节僵硬。术后第二阶段，该阶段早期锻炼时保护性外固定经常松开或者拆掉，最后逐渐脱离外固定，只在睡觉时保护性使用，外固定通常在术后6周时拆除。在纤维形成期，对愈合中的组织在控制下施压最有效，其目的是达到肘关节最大的主/被动活动范围，将外固定固定在主动活动的最大范围，以便长时间拉伸。对肘关节的屈肌、伸肌和前臂肌间室进行牵拉，任何时候不要强迫活动。该阶段主要任务是控制水肿和炎症、减少黏连、改善肌肉肌腱长度，在无痛的状态下，肘关节和前臂达到最大限度主/被动活动范围。术后第三阶段，康复目标是恢复正常，参与所有活动、工作和休闲。

总之，肘关节的稳定需要骨性关节面完整及其匹配的结合、关节囊与韧带的完整、肌肉系统的动力平衡，肘关节内翻-后内侧旋转不稳定受伤机制复杂，往往同时破坏肘关节静力稳定结构(骨、韧带)和动力稳定结构(肌肉)[11]，易导致肘关节的不稳定，且肘部结构复杂，易挛缩和僵硬，易残留前臂旋转受限、疼痛及肘关节创伤性关节炎。肘关节内翻-后内侧旋转不稳定的指导原则是重建关节的静力稳定和动力稳定，恢复运动功能。当前康复趋向于早期活动，减少固定。康复治疗的总目标是恢复运动和力量，实现最佳功能，同时保护受损和修复的结构并预防关节僵硬。临床面临的最大挑战是如何平衡关节的活动和肘关节的稳定，必须考虑到活动度和稳定性的双重重要性，所以及时有效地修复受损伤的结构有利于术后早期开始活动[12]，从而获得满意的疗效。

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