半程使用止血带联合静滴氨甲环酸对全膝关节置换术失血量的影响

陈伯亮，李军，田维华，白平利

(宝鸡市中医医院骨关节一科，陕西 宝鸡 721001)

人工全膝关节置换术(total knee arthroplasty，TKA)是治疗终末期膝关节疾患的最有效方法，能明显缓解疼痛、改善关节功能、提高生活质量[1-2]。以往接受单侧TKA的患者，围手术期失血总量可达1 000～1 500 mL[3]，其输血率为11%～53%[4-5]。氨甲环酸(tranexamic acid，TXA)是一种强效纤溶酶抑制剂，它通过可逆性阻断纤溶酶和纤维蛋白结合来达到止血的目的，近年来国内外有在TKA围手术期使用TXA减少术后出血的大量报道[6-9]。骨科手术中使用止血带能减少术中出血及提供清晰的手术视野，由于止血带能引起血管的损伤、血栓栓塞、术后疼痛的加剧[10-11]，近来的研究对止血带的必要性及安全性提出了疑问。而且，有Meta分析表明止血带的使用并没有降低TKA围手术期输血率[12]，也不能减少围手术期总的失血量[13]，所以在TKA中是否应用止血带成为目前争论的焦点。本文回顾性研究旨在探讨改良后的方法，即在TKA中半程使用止血带联合静脉滴注TXA对围手术期失血量的影响。

1 资料与方法

1.1 患者选择标准及分组 纳入标准：a)符合骨关节炎诊断，初次行单侧TKA；b)同意纳入本研究并签署知情同意书；c)随访资料完整。排除标准：a)双膝关节同期置换；b)既往有深静脉血栓、肺栓塞病史；c)6个月内有心肌梗死、脑梗死病史；d)有肾功能不全、重度贫血、凝血功能障碍、外周血管疾病；e)伴膝关节重度屈曲畸形及内、外翻畸形；f)身体质量指数(body mass index，BMI)大于40 kg/m2。2013年3月至2016年8月在我科接受TKA的患者共有122例符合标准。将患者分为三组，A组(43例)为术中全程使用止血带，但不使用TXA；B组(41例)为全程使用止血带，并在松开止血带前15 min静脉滴注TXA 1 g/100 mL；C组(38例)为半程使用止血带，即在骨水泥、假体粘合前充气使用止血带直至手术结束，在切皮前15 min静脉滴注TXA 1 g/100 mL。三组患者性别、年龄、侧别、BMI、术前血红蛋白(hemoglobin，Hb)、美国特种外科医院膝关节(hospital for special surgery knee score，HSS)评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 三组患者一般资料比较

1.2 手术方法 三组患者均为单侧初次TKA，手术均由同一名医生完成，采用全身静脉麻醉，手术前30 min静脉滴注抗生素预防感染。全程使用止血带组于切皮前予患肢驱血后止血带充气至压力250 mm Hg，在缝合皮肤并加压包扎伤口后放松止血带(如手术时间超过90 min，则于90 min时放松止血带，10 min后再次驱血上止血带)；半程使用止血带组于假体与骨面用骨水泥粘合前予患肢驱血后止血带充气至压力250 mm Hg，在缝合皮肤并加压包扎伤口后放松止血带；全程使用止血带组TXA于松开止血带前15 min静脉滴注，半程使用止血带组于切皮前15 min静脉滴注。所有患者均为膝关节正中切口，髌旁内侧入路，假体均采用后交叉韧带替代型骨水泥固定人工膝关节假体，所有患者均未行髌骨置换，仅予以骨赘修整，仔细止血及冲洗伤口后关闭切口，术后均放置引流袋，患肢用弹力绷带适当加压包扎。

1.3 术后处理 所有患者术后患肢膝关节均放置于0°并抬高30°，术区冰块冷敷48 h，引流管术后24 h拔除并去除患肢加压包扎敷料。术后6 h肌注帕瑞昔布钠40 mg缓解疼痛，术后8 h口服利伐沙班片10 mg预防血栓，术后48 h内使用抗生素预防感染。全麻清醒后即行踝关节背伸活动及股四头肌等长收缩练习，术后24 h在持续被动训练机(continuous passive motion，CPM)辅助下行膝关节屈曲功能练习，术后48 h鼓励患者在助行器协助下下地行走活动。

1.4 观察指标 记录数据如下：患者性别、年龄、体重、身高，术前及术后1 d、3 d、7 d血常规检查的Hb、红细胞压积(hematocrit，Hct)值(依据术后3 d测值计算理论总失血量)，手术时长，术中止血带使用时长，手术中出血量，术后伤口引流量，术后输血量及输血例数，术前及术后1年患肢HSS评分。输血指证：Hb<80 g/L且伴有明显贫血症状的患者予输血，输注1U红细胞按照200 mL血液计算。1.5 血容量及失血量的计算 根据Hct变化通过Gross方程[14]计算理论总失血量，理论红细胞丢失量=血容量(patient's blood volume，PBV)×(术前Hct-术后3 d Hct)。其中PBV采用Nadler等[15]文献的方程公式：PBV=k1×身高(m)+k2×体重(Kg)+k3(男性患者：k1=0.366 9，k2=0.032 19，k3=0.604 1；女性患者：k1=0.356 1，k2=0.033 08，k3=0.183 3)，术后伤口的引流量通过围手术期Hct平均值转换为红细胞容量[16]。实际总失血量=显性失血量+隐性失血量=理论总失血量+输血量。隐性出血量=理论总失血量-显性失血量+输血量。显性失血量=术中失血量+术后可见失血量。

2 结 果

A组和B、C组围手术期总失血量比较，B、C组总失血量显著减少(P<0.001)，B、C两组总失血量比较，C组少于B组，但差异无统计学意义(P=0.731)；A组和B、C组围手术期隐性失血量比较，差异有统计学意义(P<0.001)，B、C两组隐性失血量比较，C组隐性失血量明显较少(P=0.001)。A组和B、C组术前及术后3 d Hb差值比较有统计学意义(P<0.001)，B、C两组术前及术后3 d Hb差值比较，差异无统计学意义(P=0.555)。术后输血A组13例(30.23%)，B组3例(7.31%)，C组2例(5.12%)。术后输血率A组和B、C组比较差异有统计学意义(P<0.001)，B、C组比较差异无统计学意义(P>0.05)。患者术后切口均Ⅰ期愈合，A组有2例(4.65%)发生静脉血栓，1例为腘静脉血栓，1例为肌间静脉血栓；B组有1例(2.44%)、C组有1例(2.63%)发生静脉血栓，均为肌间静脉血栓。术后发生静脉血栓并发症比较差异无统计学意义(P>0.05)。三组患者术后均未出现伤口感染、心梗、脑梗、脑出血等并发症。患者均获随访，随访时间12～18个月，平均13.7个月。三组患者术后1年HSS评分差异无统计学意义(F=0.386，P=0.681)。术后1年X线片复查显示假体位置良好，不存在无菌松动及下沉，无骨溶解(见表2)。

表2 三组患者失血量、手术时长、输血率、静脉血栓例数、HSS评分比较

3 讨 论

TKA是骨科的大手术，围手术期失血量大，因失血引起的并发症也会增多，影响手术效果。失血量过大时需予以输血，而输血可能引起疾病传播、过敏等一系列并发症。为实现安全、高效、低成本的医疗服务，从根本上降低TKA围手术期输血率目前越来越得到大家的重视。TXA是一种强效纤溶酶抑制剂，它通过可逆性阻断纤溶酶和纤维蛋白结合，从而阻止纤溶酶释放和纤溶系统激活来达到止血的目的。近年来国内外有在TKA围手术期使用TXA减少术后出血的大量报道[6-9]，且并不会增加深静脉形成的风险[17-18]。目前很多研究大都基于术中全程使用止血带后TXA使用方式不同对于TKA围手术期失血量的影响，亦或在不使用TXA条件下半程使用止血带或全程不使用止血带对于TKA围手术期失血量的影响。基于此，本研究开始尝试使用改良后的方法，即半程使用止血带并术中应用TXA来研究对于TKA围手术期失血量的影响。

Wang等[16]发现在TKA术中使用止血带局部使用TXA能明显降低围手术期失血量及输血率；Pitta等[19]研究认为在TKA术中全程使用止血带并静脉滴注TXA比关节腔内注射TXA及不使用TXA围手术期失血量显著降低，认为静脉使用TXA止血效果更好。时利军等[20]研究发现，在TKA中使用止血带稀释肾上腺素联合使用TXA的鸡尾酒疗法止血效果优于单纯使用TXA，而且不会产生严重的不良反应。Bidolegui等[21]研究表明在TKA中不使用止血带同时静脉滴注TXA能减少围手术期失血、降低输血率，而且止血带能引起血管的损伤、增加血栓栓塞风险、引起术后疼痛的加剧[10-11]。Schnettler等[22]研究首次证明在TKA中静脉使用TXA的情况下，全程不使用止血带比半程使用止血带围手术期总失血量减少。本研究采用静脉滴注TXA及半程使用止血带，表明TXA应用后围手术期总体失血量显著减少。虽然半程使用止血带组总失血量(477.56±140.69)mL少于全程使用止血带组总失血量(509.48±165.36)mL，但差异无统计学意义，表明这两种止血带使用方式对总体失血量没有影响。下一步我们将研究在使用TXA的前提下全程不使用止血带与半程使用止血带对TKA围手术期失血量的影响。

Sehat等[23]研究表明在TKA围手术期测量所得的失血量和实际失血量存在明显的差异。以往标准的失血量测量方法就是手术中的失血量和术后引流袋的血液量之和，即我们所说的显性失血量，但是，他们认为实际的失血量应该包括术后渗入组织间隙、残留在关节内及由于发生溶血反应所丢失的血液量，他们把术后这部分额外的失血量称作隐性失血量，所以总失血量=显性失血量+隐性失血量。利用Gross方程计算后，他们发现在TKA围手术期显性失血量仅仅占总失血量的49%[23]。

在本研究中，术中使用止血带时手术中的出血量明显减少，而半程使用止血带时术中的出血量明显增多，但是全程使用止血带组隐性失血量占总失血量的比值明显增高，最高可占到总失血量的57.08%，而半程使用止血带隐性失血量占总失血量比值明显降低，约为43.59%。虽然本研究的数据表明在使用TXA的情况下术中全程使用止血带和半程使用止血带总体失血量统计学上无明显差异(P>0.05)，也就是说全程使用止血带组存在更多的隐性失血量，即渗入到组织间隙和残留在关节腔内的血液量，而这些占总失血量57%的隐性失血量经常得不到大家的重视。

我们知道许多关节外科医生术中使用止血带是为了减少术中失血，更重要的是为了给手术提供一个无血的环境、清晰的术野从而减少手术时间。但这个目标很大程度取决于是否可以在止血带松开前(90 min)缝合伤口、完成手术。有Meta分析表明，在TKA中当骨水泥硬化后放松止血带并止血和全程不使用止血带比较，手术时间并没有减少[12]。同时，在这篇Meta分析中也可以看到，在TKA中全程使用止血带和全程不使用止血带比较，每例TKA手术时间仅减少约8 min。

在本研究中，三组患者手术时间比较差异无统计学意义，这可能与我们术中对手术的熟练度有关系。我们认为术中半程使用止血带整个手术过程可以更仔细、彻底的止血，从而减少手术后的失血量。术中使用止血带能节约几分钟的时间，但术后较高的并发症可能导致非计划二次手术[24]。

我们通过Gross方程来估算失血量的多少，但这个方程对于肥胖患者来说是不适用的[25]，所以我们在纳入标准里增加了BMI>4 0kg/m2的要求。另外，我们排除了既往有深静脉血栓、肺栓塞病史的患者，因为TXA对这些患者可能存在影响。由于止血带可能对患有外周血管疾病的患者有影响，所以我们把此类患者也排除在外。尽管存在这些局限性，但我们认为最后结论是有效的，并且适用于使用类似围手术期管理的患者。

综上所述，我们比较了三组患者TKA围手术期失血情况，即全程使用止血带组、全程使用止血带并术中静脉使用TXA组、半程使用止血带并术中静脉使用TXA组，应用TXA后TKA围手术期失血量均明显减少，同时降低TKA围手术期输血率，半程使用止血带组隐性失血量明显降低，且半程使用止血带总失血量及手术时间并没有增加，故我们建议对于血栓栓塞高风险患者减少止血带的使用时间。相对于围术期显性失血量，我们更应该重视隐性失血量，术后应该严密观察，减少术后失血引起的并发症。目前还没有做全程不使用止血带的尝试，这也是我们下一步的目标。

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