经椎弓根截骨矫形治疗僵硬性脊柱侧凸手术出血量的影响因素分析

赵福江，陈志明，马华松，王晓平，袁伟，赵浩，沙鑫

(解放军306医院骨科，全军脊柱外科中心，北京 100101)

经椎弓根截骨矫形术是治疗僵硬性脊柱侧凸畸形常用而有效的方法，然而，经椎弓根截骨矫形手术中通常伴有大量的出血，根据文献报道，截骨手术围手术期出血量最高可达7 800 mL[1]。输血治疗是应对出血的主要方法，但输血具有一定比例的并发症，如与输血有关的过敏性反应、细菌病毒感染、免疫调节反应等[2-4]。为了减少经椎弓根截骨矫形手术的出血量，需要明确哪些是导致术中出血量增加的因素。本研究对我院2010年1月至2016年9月经椎弓根截骨矫形治疗僵硬性脊柱侧凸畸形的患者进行回顾性研究，分析导致出血量增加的影响因素，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准：僵硬性脊柱侧凸患者、初次行经椎弓根截骨矫形手术治疗、病例数据资料完整者。纳入患者对研究过程知情同意，并签署知情同意书，符合医学伦理学标准。排除标准：脊柱侧凸翻修手术患者、既往曾行生长棒矫形治疗的脊柱侧凸患者、因其他疾病行经椎弓根截骨矫形术治疗者、病例数据资料不完整者。

共有103例患者被纳入本研究，其中男性45例，女性58例，年龄平均(17.9±5.4)岁。先天性脊柱侧凸86例，特发性脊柱侧凸17例。所有患者的手术均由同一组医生完成。手术均采用脊柱后路经椎弓根截骨矫形内固定术治疗，部分剃刀背明显者，术中予以多根肋骨部分切除、胸廓成形术。术中均使用凝血药物治疗，均采用自体血回收装置，回收的自体血于术后返回病房后输注。术中根据出血量输注适量同种异体血。

1.2 观察指标 患者性别、年龄、术前身高、体重、身体质量指数(body mass index，BMI)、脊柱侧凸的类型(本研究中主要有先天性和特发性)、术前冠状位主弯Cobb角、侧弯矫正率(术前冠状位主弯Cobb角-术后冠状位主弯Cobb角)/术前冠状位主弯Cobb角)、是否行胸廓成形术、是否有椎管内畸形、融合的节段、椎弓根螺钉的数量、手术时间、术中出血量。实验室化验指标：术前血红蛋白、血小板总数(platelet，PLT)、凝血酶原时间(prothrombin time，PT)、活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time，APTT)、国际标准化比值(international normalized ratio，INR)。

1.3 统计方法 使用SPSS Statistics 19统计软件包进行统计分析。对性别、年龄、术前身高、体重、BMI、脊柱侧凸的类型、术前冠状位主弯Cobb角、侧弯矫正率、是否行胸廓成形术、是否有椎管内畸形、融合的节段、椎弓根螺钉的数量、手术时间、术前血红蛋白、血小板总数、PT、APTT、INR进行多元线性回归，分析这些因素对手术出血量的影响，并建立回归方程。利用Pearson相关分析研究手术时间与手术出血量的相关性。

2 结 果

术前平均冠状位主弯Cobb角为(89.0±30.8)°，矫正率为(61.4±16.1)%。15例患者存在椎管内畸形，占14.6%。平均椎弓根螺钉数量为(13.7±3.6)个，平均融合节段数为(11.6±2.8)个。手术时间平均为(349.9±78.4)min，手术平均出血量为(2 311.1±1 123.1)mL(700～6 500 mL)(见表1)。Pearson相关分析显示手术时间与手术出血量为正相关，相关系数为0.463，P<0.000 1(见图1)。多元线性回归分析表明年龄、脊柱侧凸类型、椎弓根螺钉数量、术前冠状位主弯Cobb角是手术出血量的影响因素。根据结果建立回归方程如下：t=-1 562.8+42.6A+629.0B+78.8C+9.9D，其中T指出血量(mL)，A指年龄(岁)，B指侧凸类型(特发性=0，先天性=1)，C指椎弓根螺钉数量，D指术前冠状位主弯Cobb角(见表2)。

表1 患者基本信息

图1 手术时间与手术出血量相关性散点图

变量回归系数标准化系数P值年龄42.60.2040.024脊柱侧凸类型629.00.2090.017螺钉数量78.80.2530.008术前Cobb角 9.90.2700.004

3 讨 论

对于僵硬性脊柱侧凸畸形，单纯螺钉置入矫形往往矫形效果不佳。经椎弓根截骨矫形手术最早是用来治疗强直性脊柱炎所致的脊柱后凸畸形，后来逐渐发展到治疗所有类型的脊柱后凸畸形及矢状位失平衡[5]。现在，经椎弓根截骨矫形手术已经成为治疗僵硬性脊柱侧凸畸形常用的手术方法[6]。临床实践已经证明经椎弓根截骨矫形手术可以有效治疗僵硬性脊柱侧凸，然而，截骨过程中常常伴随大量的失血，成为骨科医生面临的一个比较棘手的问题。Seung[7]等报道多节段经椎弓根截骨矫形手术出血量为1 890～5 230 mL，而Yang[1]等报道在侧弯翻修手术中，经椎弓根截骨手术出血量最高可达7 800 mL。在本研究中，经椎弓根截骨手术出血量为(2 311.1±1 123.1)mL。

很多因素可能影响脊柱侧弯矫形手术的出血量。Yu[8]等认为Cobb角大于等于50°，融合的节段大于等于6个以及截骨手术是导致出血量增多的危险因素。Ialenti[9]等认为胸椎后凸角及手术时间是出血量的影响因素，并建立一个方程来预测脊柱后路矫形融合手术的出血量。然而，这些研究包含截骨手术与非截骨手术，没有对截骨手术的出血量进行更详细的研究。截骨手术与其他矫形手术相比，在截骨的过程中会有大量的失血。此外，以前的研究同时包含多个术者，不同术者的临床经验及手术技巧不同，因此会对统计结果造成一定程度的影响。本研究中，我们对经椎弓根截骨矫形术出血量的影响因素进行研究，所有手术都由同一术者完成。

在本研究中，年龄、脊柱侧凸类型、术前冠状位主弯Cobb角、椎弓根螺钉的数量是经椎弓根截骨矫形手术出血量的影响因素。根据我们的研究，年龄是影响经椎弓根截骨矫形术出血量的重要因素，患者年龄越大，出血量越多。这可能是因为年龄增大，侧弯更加僵硬，导致手术难度增大所致。在该研究中，年龄每增加1岁，出血量增加42.6 mL。

脊柱侧凸类型是影响手术出血量的另一个重要因素。在本研究中，先天性脊柱侧凸和特发性脊柱侧凸是两个主要的类型。我们研究发现，先天性脊柱侧凸相比较特发性脊柱侧凸会导致更多的出血量。这可能是由于先天性脊柱侧凸患者具有更严重的脊柱畸形所致。Ghandhari[10]等研究发现先天性脊柱侧凸患者57.4%伴有肋骨畸形，21.8%伴有椎管内畸形。此外，多数先天性脊柱侧凸患者伴有脊椎畸形。这些因素导致截骨矫形难度增大，手术时间延长，最终导致手术出血量增加。

近几十年来，随着椎弓根螺钉使用越来越广泛，经后路矫形融合治疗脊柱侧凸的手术也越来越多[11]。椎弓根螺钉的数量也是影响手术出血量的因素之一。在本研究中，每增加1枚螺钉，出血量增加78.8 mL。与其他手术不同，脊柱侧凸患者椎弓根螺钉置入困难，需要时间较长。这是由于在多数脊柱侧凸患者椎体存在旋转，我们还发现相较于正常的脊椎，脊柱侧凸患者很多椎弓根存在硬化，且直径变细，这导致椎弓根螺钉置入难度增大。Heller[12]等也通过研究发现椎弓根螺钉数量增加会延长手术时间，每植入1枚椎弓根螺钉，会延长5 min的手术时间。当前，多少枚螺钉可以达到理想的矫形效果尚未达成一致，螺钉的数量更多依赖术者的经验。

术前冠状位主弯Cobb角是影响截骨矫形手术出血量的另外一个重要因素。Yu[13]等报道159例脊柱矫形手术的病例，认为术前Cobb角大于50°的患者手术出血量更多。在本研究中，我们发现侧弯角每增加1°，出血量增加9.9 mL。侧弯角度越大，椎体旋转、胸廓畸形以及僵硬度越重，而这会增加手术的难度，导致出血量增加。

在本研究中，手术时间与手术出血量呈正相关，因此，采取措施减少手术操作时间，可以减少手术的出血量。一些学者将手术时间作为独立因素来研究对手术出血量的影响，Ialenti等认为手术时间是脊柱侧弯矫形手术出血量的主要预测因素[8-9]。然而，在本研究中我们没有把手术时间作为独立因素来研究手术出血量的影响因素。首先，手术时间不是一个独立的因素，很多因素可以影响手术的时间。Heller[12]等研究认为椎弓根螺钉数量、是否截骨、Lenke分型、性别、Cobb角以及术者都是影响手术时间的影响因素。所以把手术时间作为独立因素进行研究，必定会影响研究的结果。其次，手术时间在手术前是无法准确预知的，无法通过手术时间来对手术的出血量进行预测。

综上所述，年龄、脊柱侧凸类型、术前冠状位主弯Cobb角、椎弓根螺钉的数量是脊柱侧弯经椎弓根截骨矫形手术出血量的影响因素，根据这些因素建立一个方程有利于预测手术的出血量。本研究中，所有的手术都是由同一个术者操作，别的术者可以对此方程做出适当调整来预测手术出血量。手术时间与手术出血量呈正相关，我们应当采取措施缩短手术操作的时间，从而减少脊柱截骨矫形手术的出血量。

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