湖北省健康管理试点改革与基本公共卫生服务均等化项目衔接中的问题探讨

宋 涛，黄希宝，祝淑珍，李俊琳，宋昕玥，黄亚东

(1.湖北省疾病预防控制中心，湖北 武汉 430079； 2.美国俄亥俄州立大学Fisher商学院，美国俄亥俄州 哥伦布市 OH43210； 3.南昌大学公共卫生学院，江西 南昌 330019)

为解决我国面临的主要公共卫生问题，提高居民获得基本公共卫生服务的公平性和可及性，推动完善基层医疗卫生机构运行新机制，我国于2009 年启动了国家基本公共卫生服务项目，并通过社区卫生服务中心和乡镇卫生院等基层医疗卫生服务机构提供。目前，项目在全国范围内已经实施五年多，各级政府重视程度不断提高，财政投入不断增加，基层医疗卫生机构服务意识、服务数量和居民认可度均有所提高[1]。

湖北省于2013年在部分地区启动了健康管理试点改革，并将之作为深化医改的重要内容之一。其长期目标是通过5～10年的探索和创新，逐步建立以健康管理理念为指引的具有湖北特色的卫生服务体系。其中，社区卫生服务中心和乡镇卫生院等基层医疗卫生服务机构开展健康管理服务是整个试点改革的主阵地和基础[2]。相关文件也明确提出要“结合基本公共卫生服务，为儿童、老年人、慢性病人等重点人群提供慢病管理、健康教育、健康自我管理等服务”[3]。经过三年的探索，湖北省健康管理的实践取得了一定的成绩，强化了以健康为中心的理念，重构了医疗卫生服务体系，推动了医保防多方联动，城乡居民健康素质不断提高[4]，同时，还对健康管理职能的拓展、筹资保障、健康服务产业链的整合、社区网格化健康管理以及健康融入所有政策等方面都进行了深入地探索[5]。

从理论上看，健康管理的试点改革与基本公共卫生服务均等化项目的衔接是一项多赢的工作，无论是政府、服务提供方还是服务对象，都会从中受益。但现实的操作与最初的设想却还有不小的差距。由于多数从事基本公共卫生工作的工作人员对健康管理技术的内涵认识不足。以及缺乏内生驱动创新等原因，全省各地没有能很好的衔接基本公共卫生均等化项目和健康管理试点工作。本文分析了湖北省健康管理试点改革与基本公共卫生服务均等化项目衔接中存在的问题，以期更好地促进二者的互惠共生，共同推进卫生事业的发展。

1 认识上衔接不力

虽然湖北省健康管理试点工作已经推行数年，但仍有地区在思想上对健康管理试点改革重视不够，不能从宏观和长远的角度认识到健康管理作用，未能主动将健康管理融入包括基本公共卫生服务在内的工作，也没有充分认识健康管理理念和技术对推动基本公共卫生服务均等化项目的积极意义。客观来讲，基本公共卫生均等化项目已经有健康管理的内容，是深入开展健康管理、从政策和技术上深入探索的最佳平台之一。但由于在思想上未能深刻认识二者的辩证关系，致使在具体工作中找不到工作思路、工作抓手，对如何开展健康管理工作认识不足，找不准工作切入点，甚至有抵触情绪，致使本地的健康管理工作推进缓慢，也阻碍了基本公共卫生服务项目开展的质量和效率[6]。

2 组织管理衔接不畅

健康管理试点与基本公共卫生服务都主要由各地卫生行政部门领导，从职能上讲似乎容易推行。但就具体工作而言，健康管理和基本公共卫生服务均等化项目分属不同的部门管理，在工作督导、考核以及日常管理等方面缺乏有效的沟通机制，导致两个部门在具体的工作中缺乏必要的信息分享和协同配合。由于在管理上衔接不畅，其结果必然是不同部门出台的政策相互间无法联系，各自为政，大大降低了工作开展的协同效率。

3 资金使用的衔接受阻

基本公共卫生服务项目在社区或乡镇有开展老年、儿童等重点人群的健康管理服务项目，并且其服务的具体内容都有比较详细的规定，资金使用也有严格的要求。客观而言，充分利用基本公共卫生服务项目资金，合理有效地对老年人群、儿童、妇女等重点人群开展健康管理探索，尤其是探索针对这类人群的健康管理信息收集、评估、综合干预和跟踪服务技术，完全可以更好更充分地利用资金，提高服务质量和资金的使用效率。但是乡镇或社区开设的健康管理科室可能在理念和指导方向上有不同，导致经费不能用于深入地开展乡镇或社区的健康管理工作，尤其是针对重点人群的健康干预和跟踪指导服务。

4 政策开发与宣传未能有效对接

有效的社会动员和政策开发是一项政策顺利执行的前提。从目前来看，全省健康管理政策的开发力度还远远不足以推动健康管理工作的顺利开展。首先，地方卫生行政部门在系统外的政策开发不够，主要是对健康管理重视程度不够，缺少了政府和相关部门的配合，健康管理的推进工作无疑会受到很大的阻碍。其次，各级政府和专业部门对广大人民群众的宣传不够，群众对健康管理和基本公共卫生服务还有很多不了解、不熟悉之处。第三，由于部分社区卫生服务中心和乡镇卫生院以完成国家布置的任务为前提，不能认识到健康管理和基本公共卫生服务与医疗服务的内在联系和统一性，缺乏内在的激励机制，未能深入理解服务对象的感受，致使部分群众参与基本公共卫生服务项目的积极性不高[1]。从深层次分析，这种至上而下的强制性“制度”变迁，需要上级部门的强势推动或者政治型企业家的推动才能够得到有效实施，这种推动首先是能够通过宣传改变下级实施者认识上的盲区，让他们能够认同改革的意义和本质，进而在行动上保持一致，形成推动改革的初级行动团体[7]，这样才能有效推动改革的顺利进行。无疑，湖北省健康管理试点改革之初，该环节是有所欠缺的，这也是部分地区认识不足、管理不畅、资金保障不到位的外部原因之一。

5 服务内容未能有效衔接

为促进基本公共卫生服务逐步均等化，原卫生部、财政部、国家人口和计划生育委员会联合下发了《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》[8]，明确了基本公共卫生服务项目的内容。如0～6岁儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、慢性病患者健康管理、高血压患者健康管理、2型糖尿病患者健康管理、重性精神疾病(严重精神障碍)患者管理、结核病患者健康管理、中医药健康管理等。提法由项目开始的“保健”转换成了“健康管理”，并明确了管理的内容，这显然是为了适应当今健康管理的发展趋势，利用健康管理技术来服务基本公共卫生服务均等化项目的重要转变。但在基本公共卫生均等化项目的实施过程中，就湖北省试点改革的情况看，即使在部分健康管理试点较好的地区，健康管理监测、评估、干预和跟踪服务等实质性的内容却没有实质性地推进，或者说深入开展的力度还远不能达到要求。另一方面，健康管理虽然整体上作为一个新的试点内容在各地推行，但在具体的工作内容或切入点上没有有效地利用基本公共卫生服务均等化项目这个平台，具体表现为缺乏系统设计和组织，各级疾控中心以建立健康管理服务中心为主要任务，各级医疗机构以构建和拓展本单位的体检服务为主要目标，而基本公共卫生服务均等化项目已有的健康管理却由于管理架构的问题不能切实深入开展。这种双向的衔接不畅实际上使得健康管理技术无法融入基本公共卫生服务均等化项目。

6 服务技术未能系统衔接

有效的技术支持是开展健康管理试点工作必备的条件。目前各地健康管理最需要的健康管理技术包括4类：一是基于互联网的物联网可穿戴设备的信息技术；二是营销传播技术；三是基于治未病理论的系统的中医养生保健技术；四是针对性的综合干预技术[9]。从实际情况看，健康管理技术在湖北省尚处于初步发展阶段，一些疾病的干预技术还仅限于社会企业体系“内部”传播，并没有在全社会得到普及和推广。即使已经开展了基本公共卫生服务的地区，目前也没有掌握必要的信息监测和收集、健康干预、跟踪服务等健康管理技术。而一些现代健康管理技术，如基因筛查、信息技术、融合中医“治未病”的综合干预技术等，都没能有效运用于基本公共卫生服务均等化项目的深入推进[9]。

其次，针对现有的基本公共卫生服务均等化项目中的重点人群健康管理，湖北省并没有在此基础上更进一步地融入健康管理技术，从而提供一套具有现实指导意义的技术标准或指南，为基层从事健康管理的工作者提供必要的技术保障。

7 专业技术指导与具体工作的脱节

基本公共卫生服务主要由基层卫生服务机构来具体实施，专业公共卫生防治机构做好业务指导、考核培训等工作，这是实施基本公共卫生服务均等化项目的基本要求[10]。因此，需要加强卫生部门内部协调与配合，明确各自职责，做到分工明确并形成良好的指导机制。但在具体的实施过程中，由于工作跟着经费走的现实，县级疾病预防控制机构并没有安排相应工作的配套经费，而辖区内的健康管理中心原则上都设在疾控机构内。由此，就会在机制设计之初就导致健康管理试点和基本公共卫生服务在衔接上出现裂缝。疾控机构没有动力来掌握和推广实用的健康管理技术，社区和乡镇卫生机构在开展具体的基本公共卫生服务健康管理相关内容时又缺乏相应的指导，结果必然是导致专业技术指导和具体工作的脱节。

8 信息化建设无法有效衔接

健康管理试点与基本公共卫生均等化项目在信息化方面的衔接不力，主要表现在两个方面：一个是健康管理信息等系统未能与基本公共卫生服务信息系统对接。目前，基本公共卫生服务均等化项目有其独特的信息系统和大量有价值的人群健康信息。但是由于诸多原因，其有关居民的健康信息还没有得到有效地开发和运用。虽然湖北省健康管理信息网络化建设的长期目的是要建立和完善包括政府、疾控、医保、医疗、健康相关服务等在内的以健康管理为核心的，能互通共享的统一的健康信息平台[3]。但是由于技术标准的不统一和资金问题，目前在全省范围内基本公共卫生服务信息系统还无法实现与包括健康管理信息系统的有效对接，其二，健康管理信息技术没有能有效地运用于已经开展的基本公共卫生服务项目。移动通信技术凭借其在响应速度、覆盖率等方面的优势逐渐渗透到健康管理服务产业。“健康物联”虽然是一种全新的概念，但随着“以健康为中心”的新健康观不断被人们所接受，基于可穿戴设备的“健康物联网”发展迅速[9]。其在实时监测、跟踪干预等方面有着不可替代的优势，尤其是针对老年人群和低龄儿童的健康管理。但由于对此项工作从认识到资金保障，再到具体操作还有一些障碍没有清除，以至经过多方长期的沟通和谈判，目前仍然未能有实质性的推进。

9 队伍建设无法有效对接

一方面，基层公共卫生服务人员大都是从行政岗位、医疗岗位、护理岗位转调过来，真正系统掌握公共卫生专业知识的人员较少[11]。其人员结构不合理，缺乏完善的培养机制，具有全科医生资格的人员不多。尤其是农村地区，人员配备存在很大的缺陷，缺少技术人员，无法提供高质量的技术服务[12]。另一方面，《湖北省健康管理试点建设实施方案(试行)(鄂健管办〔2014〕1号)》虽然明确要求以基层医护人员为骨干，推行家庭医生健康管理签约制度和网格化管理，组建由临床医师(包括全科医生、中医师等)、公共卫生医师、注册护士等组成的健康管理服务团队[3]。但由于目前基层开设的健康管理服务仍然以体检服务为主，这部分人员是从临床医生和护士中抽调出来的。因此，可导致下列问题发生：一是具体从事基本公共卫生服务和健康管理服务的人员并不是一个团队；二是多数社区卫生服务中心或乡镇卫生院内的健康管理部门和从事基本共公共卫生服务均等化的工作人员之间缺乏有效的沟通机制；三是由于准入问题，健康管理师无法在基层卫生服务机构人力资源相对不足的情况下，作为全科医生的助手参与基本公共卫生服务[11]。队伍建设问题的存在，无疑是促进健康管理试点改革与基本公共卫生服务均等化项目衔接的重要障碍。

10 小结

总体来看，尽管湖北省开展健康管理试点已经数年并在政策和技术等方面取得了很大的突破，但由于种种原因，健康管理试点工作没有能够很好地利用基本公共卫生服务均等化项目这个平台推广运用健康管理技术，基本公共卫生服务均等化项目的开展也没有能够借助健康管理试点工作提高项目自身的效果和影响。二者在外部政策、管理和资金的使用等方面都存在一定的阻碍，在技术运用、指导和服务内容上也没能相互融合，甚至在某种层度上依然是两套独立的“体系”各自运行。显然，这种状况不但不利于新的改革的推进，甚至对实际工作也是一种资源的浪费，这是值得所有从事相关工作和政策研究的人员深入思考的问题。

本质上看，虽然基本公共卫生服务均等化项目和健康管理试点之间有资源的竞争，但更多的是合作，如健康管理技术、政策的对接和合作。从共生理论的视角看，二者强调合作，但不排除竞争。这种竞争不是共生单元的替代和排斥，而是相互助长[13]。二者只有从共生界面、共生关系、共生环境等方面入手，提高包容性，改善基本公共卫生服务的外部环境；从政策、技术和信息化等多个层面构建多元共生界面，促进基本公卫生服务均等化项目与健康管理试点的互惠共生[13]；才能更好地促进基本公共卫生服务均等化项目和健康管理试点工作的融合。