基于Delphi法的慢性病患者医疗依从性评估指标体系构建

王高玲，臧梦云，严蓓蕾

(1.南京中医药大学卫生经济管理学院，江苏 南京 210023；2.徐州医科大学护理学院，江苏 徐州 221004)

国家卫计委发布的《中国疾病预防控制工作进展(2015年)报告》中指出，慢性病导致的死亡人数已占到全国总死亡数的86.6%，且这一数据仍将持续攀升[1]。慢性病患者的治疗效果很大程度上与患者能否遵医用药、能否坚持自我监测以及定期复查身体等个体行为有着密切的关系。很多慢性病患者由于自身对健康意识认识不深、诊疗和检查交通不便、受教育程度不同等原因，不配合医生提出的治疗方案、不遵循医嘱的行为非常突出[2]，提高慢性病患者行为自控，提升其医疗依从性的意义日趋凸显。但是我国对医疗依从性的研究主要注重在理论的探讨、药物疗法及其影响因素的研究[3]，针对构建慢性病患者医疗依从性评估体系的研究有限。本文基于我国当前慢病防治现状，结合国内外与健康以及患者依从性相关文献，先初步列出慢性病患者医疗依从性评价条目池，而后通过2轮专家咨询构建慢性病患者医疗依从性评价指标体系，以期为慢性病患者医疗依从性的评估提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 初步确定指标体系框架

通过对世界卫生组织推荐的指标以及相关文献的分析，提出“用药依从性”、“自我监测依从性”、“复诊依从性”和“行为改变依从性”[4]等4个指标为评价慢性病患者医疗依从性的一级指标。并提取各核心评价要素下的具体指标，如服药的先后顺序、服药的时间、服药的次数、用药量，自己感受的症状对用药的影响，药物不良反应后自行处理情况，测量的种类和频率，测量的规范性，是否按时复诊，饮食、运动等日常行为是否遵医嘱等。第二步是构建二级指标体系。①用药依从性的二级指标包括：按规范治疗方案用药(包括处方药和非处方药)、坚持按疗程用药、严格遵守医生开的药物等共计9个二级指标。②自我监测依从性的二级指标包括：按医护人员建议定期监测身体状况、按照医护人员建议的测量种类进行身体测量、按照医护人员建议的测量次数进行身体测量等5个二级指标。③复诊依从性指标包括：按医护人员建议定期监测身体状况、按照医护人员建议的测量种类进行身体测量等5个二级指标。④行为改变依从性指标包括：遵循不吸烟或少吸烟的建议、遵循不饮酒或少饮酒的建议、注意控制体重、坚持规律锻炼、遵守饮食标准等9个二级指标[3，4]。

1.2 Delphi专家咨询

根据专业性和权威性的原则，本研究选择了从事卫生管理、慢性病/疾病管理、医务人员及其他相关领域工作的28位专家学者。这些专家均具有副高级及以上职称，相关工作经历达到10年以上。初步构建评估体系后，制定专家咨询的问卷向专家进行了第一轮的咨询。在第一轮咨询后将结果与专家提出的意见进行整理后进行了第二轮专家咨询。

1.3 统计分析

问卷数据用Epdata 3.1录入，SPSS 19.0进行统计分析，计算相关评价指标及权重。专家咨询的可靠性用积极性系数、权威系数、协调系数及专家意见的集中程度等进行检验[5]。①专家积极系数：专家积极系数的实质是指专家咨询表的回收率，代表专家参与本研究问题的积极性[6]。②专家权威系数：用专家作出判断的依据(Ca)和专家对研究问题的熟悉程度(Cs)两个因素决定专家的权威系数(Cr)，计算公式为：Cr=(Ca+Cs)/2，Cr值越大，说明专家的权威程度越高[7]。本研究将专家的判断依据分为理论分析(三级高0.3，中0.2，低0.1)、三级实践经验(高0.5，中0.4，低0.3)、国内外同行的了解(三级高0.1，中0.1，低0.1)和直觉(三级高0.1，中0.1，低0.1)四部分。③专家协调系数：专家协调系数(W)是判断专家对指标的重要性、可操作性和敏感性的评价结果是否一致的指标。W值在0～1[8]，W值越大，表明评价结果的一致性越高，协调程度越好。④专家意见的集中程度：指标得分的算数平均数(Mj)和变异系数(Vj)说明专家意见集中程度。Mj越大说明指标的相对重要性越高，Vj越小代表专家意见的一致性程度越高[9]。⑤评价指标体系权重的计算：指标权重表示指标在整个评价体系中的相对重要程度[10]。

2 结果

2.1 专家基本情况

本次完成2轮专家咨询的28名专家中，职称：正高级15人(53.6%)、副高级13人(46.4%)；年龄：30～40岁5人(17.9%)；41～50岁14人(50.0%)，51～60岁9人(32.1%)；学历：本科以下1人(3.6%)，本科5人(17.9%)，硕士15人(53.6%)，博士7人(25.0%)；工作单位性质：卫生行政系统4人(14.3%)，教学科研单位5人(17.9%)，公共卫生系统1人(3.6%)，医疗卫生机构18人(64.3%)；工作年限：10～19a 8人(28.6%)，20～29a 16人(57.1%)，30～39a 4人(14.3%)；慢性病熟悉程度：很熟悉13人(46.4%)，较熟悉12人(42.9%)，一般3人(10.7%)；医疗依从性熟悉程度：很熟悉11人(39.3%)，较熟悉13人(46.4%)，一般4人(14.3%)。

2.2 专家积极系数

本研究共进行2轮专家咨询，第一轮发出30份专家咨询表，回收28份，回收率为93.3%；第二轮对第一轮回收到专家咨询表的专家进行再次咨询，回收28份，回收率为100%，表明专家对本次研究的关注度较高。

2.3 专家权威系数

第一轮专家咨询，判断依据对专家的影响为0.869，问题的熟悉程度对专家的影响为0.852，专家权威系数为0.861。第二轮专家咨询，判断依据对专家的影响为0.874，问题的熟悉程度对专家的影响为0.857，专家权威系数为0.866。表明专家的权威度较高，专家咨询结果的可靠性较高。

2.4 专家协调系数

关于评价指标的重要性、可操作性与敏感性的专家判断一致性方面，第一轮专家咨询协调系数分别为0.436、0.418、0.437，第二轮专家咨询协调系数分别为0.588、0.543、0.613。2轮专家咨询中专家协调系数卡方检验均为P<0.05，专家意见的协调度高，专家咨询结果可取性好。

2.5 专家意见集中程度

第一轮二级指标的重要性平均得分范围为8.786～9.643分，变异系数范围为0.042～0.078，可操作性平均得分范围为7.536～9.286分，变异系数范围为0.045～0.097；敏感度平均得分范围为7.643～8.75分，变异系数范围为0.047～0.114。第二轮二级指标的重要性平均得分范围为9.036～9.607分，变异系数范围为0.047～0.077；可操作性平均得分范围为8.321～9.179分，变异系数范围为0.051～0.084；敏感度平均得分范围为7.929～8.607分，变异系数范围为0.060～0.093。以上数据说明专家意见较为集中。

2.6 慢性病患者医疗依从性评价指标体系及其权重

通过第一轮专家咨询，用药依从性指标体系删除1个指标，自我监测依从性指标体系添加3个指标，复诊依从性指标体系添加3个指标，修改4个指标，删除1个指标，行为改变依从性指标体系修改3个指标。通过第二轮专家咨询，用药依从性指标体系添加1个指标，行为改变依从性指标体系修改3个指标，其他2个维度的指标体系无变化，最终确定了慢性病患者医疗依从性的评价指标体系共有4个一级指标，33个二级指标，见表1。

表1 医疗依从性评价指标及其权重

3 讨论

本研究通过前期研究初步将慢性病患者医疗依从性评价体系的一级指标定为“用药依从性”“自我监测依从性”“复诊依从性”和“行为改变依从性”，并初步建立二级指标体系[4]。采用Delphi 法2轮专家咨询构建慢性病患者的医疗依从性评价指标体系，根据第一轮专家意见对指标进行修改完善，形成第二轮的咨询表。第一轮专家咨询表回收率为93.3%；第二轮回收率为100%，显示专家对此研究问题的关注度较高。第一轮专家协调系数取值在0.418～0.437，显示对部分指标的判断专家之间存在一定的分歧。第二轮专家咨询后专家协调系数在0.543～0.613，说明第二轮咨询专家意见的协调性提高，对指标选取的意见逐步一致。

从构建的慢性病患者医疗依从性评价指标体系及其权重系数来看，4个一级指标的权重系数没有太大差别，用药依从性的权重系数较大。用药依从性的权重系数为(0.2596)，之后依次为复诊依从性(0.2524)、自我监测依从性(0.2459)、行为改变依从性(0.2422)，说明对慢病患者的医疗依从性评估中4个维度都有相当的意义和作用。用药依从性是慢性病患者首先应该注意和加强的方面，其它方面也不能忽视。用药依从性9个指标权重系数相差不大，其中遵守医嘱的用药顺序、遵守医嘱的用药量、遵守医嘱时间定时用药、服药后出现不良反应时自行停药并咨询医生这4项指标权重系数较大。自我监测依从性中，定期监测身体状况、遵守医护人员的建议定时进行身体测量、遵守规定的监测条件进行监测3项指标权重系数较大。复诊依从性中，遵守医生要求的时间复诊、遵守医生要求的身体条件复诊、准备好复诊所需的病例等材料3项指标权重系数较大。行为改变依从性中，采纳不吸烟或少吸烟的建议、遵守饮食标准2项指标权重系数较大。提示这些二级指标对慢性病患者医疗依从性的评估和干预较为重要。

4 结语

本研究在阅读已有文献的基础上，通过Delphi法构建了慢性病患者医疗依从性评估指标体系。目前关于慢病患者依从性的研究中，有学者侧重于慢性病患者某一具体病种或某一方面的依从性进行评估指标的构建，如Kim MT 等研究了高血压药物使用依从性评价的Hill-Bone依从性量表[11]；许卫华等进行了慢性病患者服药依从性测量量表编制的研究[12]；唐红英等对高血压治疗依从性量表进行了研究[13]；侯凯旋等在其研究中提出Morisky DE 等构建了适用于慢性病的8项Morisky药物依从性量表，并提出该量表经过其他学者研究，适用范围包括糖尿病、心血管病患者、双向情感障碍患者、癫痫患者、骨质疏松等慢性病[14]。本研究构建的指标体系的评估对象是针对所有慢病患者群体，既体现了评估指标体系适用对象的针对性，也扩大了指标体系的适用面。同时，指标体系从多个维度评估我国慢病患者的医疗依从性，既可以对慢病患者医疗依从性的某一方面进行分析，也可以进行多个方面的综合评估，研究慢病患者医疗依从性的整体情况。本研究构建的指标体系具有较好的创新性且结合我国的实际，能够为慢性病患者医疗依从性的评估研究提供指标体系理论框架及参考依据。本研究运用Delphi法构建指标体系，研究方法科学，研究结果具有一定的科学性，但同时也存在咨询专家所做出的判断受其主观限制的问题。因此，用该指标体系进行应用研究时，应对各指标进行信效度检验，以完善指标体系的科学有效性。此外，慢性病患者医疗依从性的内容和要求会随着健康事业的发展而发生变化，评估指标也会相应进行动态调整，后续研究者可以选择性地进行参考和借鉴。在后续研究中作者会进一步通过实证研究，对指标的可行性、客观性和科学性进行优化和完善。