基于四种不同类型医联体模式的SWOT分析

辛 越，刘 晶，师 成，闫凤茹

(山西医科大学，山西 太原 030001)

医联体又称医疗联合体，是指将特定区域的医疗资源整合，以高水平医疗机构为龙头，整合多个低层次医疗机构，以实现检查结果互认、药品共享、处方流通、病例互联互通和医疗双向转诊的目的[1]。它是国家当前卫生改革的重中之重。

2009 年 3 月出台《关于深化医疗卫生体制改革的意见》与《医疗卫生体制改革近期重点实施方案(2009-2011 年)》并颁布实施，标志着中国政府开启新一轮医改的决心。新医改明确提出“公立医院改革必须以公益性为核心内容”。在2013年1月的全国卫生工作会议上，首次明确了医联体的发展[2]。2016年全国卫生与健康大会上，习近平总书记指出要着力推进基本医疗卫生制度建设，努力在分级诊疗制度、现代医院管理制度、全民医保制度、药品供应保障制度、综合监管制度5项基本医疗卫生制度建设上取得突破。其中实现分级诊疗制度是医改的重中之重。为了解决患者扎堆看病情况，需建立医联体来促进分级诊疗的进一步推进，医联体被视为现阶段实现分级诊疗的一种有效模式。国家卫生计生委副主任王贺胜在国务院政策例行吹风会上介绍，截止到2016年末，全国共有205个地级以上城市进行了医联体试点的开展，超过地级以上城市总数的60%，现在有比较成熟的4种模式[3]。2017年4月12 日，李克强总理召开国务院常务会议，通过了《关于加强医疗联合体建设和发展的指导意见》，强调破除壁垒、推动医疗资源共享和下沉的重要性，要求到2020年，全面推进医联体建设，形成比较完善的医联体体系[4，5]。

本研究在全面回顾文献的基础上，合理应用SWOT分析法，对我国4种医联体模式进行系统回顾与分析，通过对比总结不同医联体模式的优势、劣势、机会、威胁，并针对每个模式的劣势与威胁提出相应的解决措施，为促进医联体健康发展提供参考依据。

1 资料来源与方法

2017年6月，检索中国期刊全文数据库中新医改以来关于医联体的文献，以“医疗集团”“医共体”“专科联盟”“远程医疗协作网”以及“医联体”“医疗联合体”为关键词，共检索出728篇论文，会议摘要、评论不纳入进一步分析。通过检查标题与摘要，进行全文分析的有272篇，其中涉及4种模式的分别有144篇、46篇、16篇、66篇，通过全文阅读，应用SWOT分析法分别提取每种模式的优势、劣势、机会、威胁，进行概括总结，同时，在各地的政府网站搜索医联体相关政策文件，最终提出解决问题的建议。

2 医联体模式的SWOT分析

2.1 城市医疗集团模式

城市医疗集团模式也称“1+X”模式。此模式主要适用于城市，通常由三级医院、二级医院、康复医院、护理院和社区卫生服务中心组成[6]。医联体内部各机构的独立法人地位相对完整，且是按照优势互补，互通有无的原则组建的，代表地区为深圳罗湖医疗集团、龙岗中心医院集团、江苏镇江康复医疗集团等。

2.1.1 优势

2.1.1.1 制订集团发展的相关政策

医联体内部可以根据具体问题具体分析，制订符合本集团发展的相关政策，本着互惠互利、提高集团工作效率、加快经济效益和社会效益同步发展的原则，政策的制订可以边摸索、边改进，以达到适度解决“看病难，看病贵”的问题[7]。

2.1.1.2 纵向整合资源，提高资源利用率

集团内部建立规范化制度，不同等级医疗机构各司其职，通过建立转诊患者的绿色通道，在引导患者合理就医的同时拓宽了集团医疗的服务范围，提升了集团内各成员医院的综合服务能力和竞争力，促进了医疗卫生事业健康快速发展[7]。

2.1.1.3 集团内核心医院与成员医院优势互补

根据集团内医疗机构的学科布局、专业设置及重点发展，合理调整医疗资源，确保核心医院的优势地位。核心医院专家通过定期到成员医院坐诊、会诊，协助成员医院发展新技术、打破空白科室，不仅可以解决个别医疗机构发展的短板，而且一定程度上缓解了“看病难”的问题[8，9]。

2.1.2 劣势

2.1.2.1 集团内部体制不完善

目前，由于集团内医疗机构相对独立，集团缺乏多方面的行政管理权力，所以关键运行改革制度如统一的人事编制制度、分级财政制度以及医保、新农合结算等配套资产的重组和管理体制的创新等均不完善，不能发挥集团的协调作用。如果不施行内部运行机制的改革，管理低效、僧多粥少的问题将继续存在[10]。

2.1.2.2 各医疗机构经济利益对立，医保问题尚待解决

集团内各医疗机构利益分配不明确。由于医疗机构的独立性，导致集团内各级医疗机构联结不紧密，出于利益成本的考虑，上级医院会减少下派医生和下转病人的数量。同时，集团内双向转诊的医保折扣问题依旧存在，医保报销流程导致了患者需要层层上转，不仅增加了经济负担还延误了病情[10]。

2.1.2.3 各级医疗机构中医疗资源供需不平衡

集团内核心医院会定期向成员医院下派医生坐诊，这些医生在医院承担了大量的临床工作，而成员医院的病人较核心医院少，医生由此产生埋怨情绪，并且核心医院的医生人数有限，有些科室不能满足成员医院的需求，造成供需不平衡的情况[11]。

2.1.3 机会

2.1.3.1 国家政策大力支持

2017年4月12 日，在召开的国务院常务会议上提出，到2020年形成比较完善的医联体体系。同时，新医改的推行为医联体的发展提供了极好的契机，为医疗集团的整体发展提供了宏观上的政策环境。

2.1.3.2 医保报销比例向基层倾斜

2017年4月12日召开的国务院常务会议上明确了纵向合作的医联体实行医保总额付费等多种付费方式，有利于促进上级医院有规划、合理地接诊，改变部分医院不敢收病人却不情愿将病人下转的情况，促使病人到基层医院治疗，节省了资源，减少了不必要的服务[12]。

2.1.3.3 患者就医观念的转变

由于老龄化、疾病谱改变的现状，要求推进双向转诊。医疗集团的建立使患者逐渐认可基层医疗机构，形成了“小病进社区、大病进医院”的理念，不仅减轻了患者的经济负担，而且可以保证基层医疗机构的收入。

2.1.4 威胁

2.1.4.1 法律法规建设滞后

国家尚未出台医疗集团相关政策文件，导致集团内没有相应的法律法规能指导改革，只能边摸索、边改革，影响了集团健康发展。尤其缺乏在集团内部实施双向转诊的具体程序，监督管理处于空白状态，阻碍了双向转诊的实施[13]。

2.1.4.2 可能会出现无序就医的现象

目前，国家没有确切的医联体模式，部分医院为了扩大知名度，增强综合实力，采取“强强联手”的方式吸引患者就医，导致了无序就医，扰乱了医疗市场秩序，更甚者会形成寡头垄断，迫使患者重复不必要的检查，增加了经济负担，违背了城市医联体建设初衷。

2.2 县域医疗共同体模式

县域医疗共同体模式也称“县乡一体化”模式。该模式主要适用于农村地区，以区域县级医院为主导，乡镇卫生院为枢纽，县级卫生管理为基础的一体化模式[14]。医共体主要为集团化、紧密型和统一管理的组织形式，以医共体内医疗作用的发挥水平做为评价指标[15]。代表地区为安徽天长医疗共同体、旌德县县域医疗共同体等。

2.2.1 优势

2.2.1.1 突破了利益壁垒的掣肘

县级医院专家对区域内患者医疗消费能力了解较深，专家下沉比城市医疗集团更容易实施，有利于各医疗机构之间利益分配及相关制度的制定，从而突破了省、市、县医联体在基层工作时利益障碍的约束，对于解决农村“看病难、看病贵”是一个积极的探索和尝试[16，17]。

2.2.1.2 帮扶效果显著

县域医共同体组建以来，县级医院对乡镇卫生院与村卫生室的对口帮扶，成效尤其显著。因为新农合资金实行人头总额预算管理，充分调动了医务人员的积极性，每个区域内的医共体都希望留住自己辖区内的患者，因此更加重视本区域内基层医疗机构的服务态度和技术水平。县级医院根据基层医疗机构学科的需要，有选择的定期开展教学、讲座、坐诊，提升医共体的综合实力。部分医共体还开展精准帮扶，严格医共体监督管理，并与绩效考核挂钩[18]。

2.2.2 劣势

2.2.2.1 基层卫生技术队伍不稳定

由于县级医院和基层卫生院是两个独立的经济利益主体，难免会出现“转易转难”的问题。基层卫生院卫生技术队伍本身服务能力不高，专业技术水平较县级医院弱，甚至趋利倾向较为严重，因此会削弱公益性。

2.2.2.2 患者陈旧的就医观念容易引起医患纠纷

县域医共体根据实际情况制定了双向转诊程序，实行分级诊疗。部分患者不相信基层卫生技术人员，对医共体的认识不深，一直持着去大医院就医的观念，上级医院若强行进行分级，患者不接受，反而容易引起医患纠纷，适得其反。

2.2.3 机会

2.2.3.1 医疗、医保、医药牵一发而动全身

三医联动是全面深化医药卫生体制改革的关键。目前，部分县域医共体已实现了三医联动，率先将城镇职工、居民和新农合三项医保制度整合，支付制度的改革为县域医共体推进提供了动力[19]。

2.2.3.2 “上转下沉”资源调配易行

县域医共体的成员医疗机构决定了其管理归属县域卫生管理机构，双向转诊程序简单易行，无需做跨区域的沟通，“上转下沉”做到了更多的为患者考虑，突破了原有卫生管理机制的弊端，是一种省时、省力、省财的模式，在很大程度上缓解了“看病贵、看病难”的问题[17]。

2.2.3.3 实现了县、乡、村共赢

县域医联体内，县级医院作为龙头，具有稳定的病源，保证了医院正常收入运转；乡镇卫生院作为枢纽，通过双向转诊的建立，医务人员技术水平的提升，增加了病人就诊率，调动了医务人员积极性，促进了医共体的健康发展；村卫生室作为基础，通过乡镇卫生院与县级医院的帮扶，获得了技术支撑，不仅提高了收入，还增加了与管辖区内居民签约家庭医生的数量[20]。

2.2.4 威胁

首先，国家并没有针对医共体中的分级诊疗提出明确制度，大多数的医共体没有稳定的筹资和明确的支付方式。因此，导致了医共体内纵向协作不足，运行效率低下。其次，由于医共体之间分布较为分散，一般以辖区为单位对辖区内的医务人员进行科学培训与管理，并没有明确各个医疗机构的责任与权力，降低了工作效率。另外，行政区域的划分给医共体带来了外部阻碍[21]。

2.3 跨区域专科联盟

国家卫生计生委在《关于开展医疗联合体试点工作的指导意见》中提出跨区域专科联盟。专科联盟是指医疗机构之间以专科协作为纽带形成的联合体[22]。代表地区为以北京儿童医院为首组建的儿童医院专科联盟、京沪鲁妇科医联体等。

2.3.1 优势

2.3.1.1 建立了专科医疗机构合作共赢的平台

在跨区域专科联盟中，不同的专科医疗机构可以在不同的地区进行互动，建立沟通渠道，确保联盟内决议的执行，同时促进了医院间专家共享、临床共享、科研共享和教学共享。这四方面共享，是专科联盟未来发展的方向，也是促进医疗质量同质化管理的重要措施[23]。

2.3.1.2 专科技术性强

专科联盟是以提升技术水平为目标、以自愿互利为原则组建的，以一般常见病、重大疾病、治愈率低的病种为首选，相对于其他模式更注重本专科领域内知识的拓展、交流、技术的提升。核心医院向成员医院提供了专业化、个性化的技术帮扶，打造了各自的医疗特色，真正的实现了优势互补，促进了专科联盟同质化服务和诊疗模式的标准化[24]。

2.3.1.3 针对性的培养人才

专科联盟建设与其他医联体模式相比，在人才培养、技术同质化方面更具有针对性。由于基层医疗机构对疾病掌握水平不高，影响专科联盟的发展，故核心医院会定期派专家开设专病专科，制定成员医院医务人员培养方案，实现人才的同质化培养[25]。

2.3.2 劣势

2.3.2.1 专科联盟体系较为松散，运行不稳定

专科联盟主要指同一专业在不同区域的联盟，属于松散型医联体，不同地区容易出现由于分工不明导致争夺患者、各自为政的现象，制约了专科联盟健康有序的发展[24]。

2.3.2.2 部分专科资源极度缺乏

医疗资源缺乏是目前我国医疗机构中的常态。在资源极度紧缺的专科中，存在着“巧妇难为无米之炊”的情况，心有余而力不足。只有把现有的资源统筹起来，有针对性地解决医疗和学科建设领域的问题，才能更好地发展专科联盟[25]。

2.3.3 机会

专科联盟开展的协同联动服务可因上级医院对下级医院的人才培养、软硬件支撑、资源共享等来提高下级医院的医疗技术水平，由此减少无序就诊的问题，形成专科联盟新型就医链[24]。

2.3.4 威胁

专科联盟大多是为了完成政府指定性任务，不完全出于上级医院整合区域资源的主观愿望，致使下级医院主动性弱；各成员医院之间未能在内部形成规范制度和科学的协调机制，规范性弱；由于专科联盟内各医院独立性较强，还不能从宏观层面进行全局的系统规划，体系性弱，这些因素都阻碍了专科联盟的可持续发展[26]。

2.4 远程医疗协作网

国家卫生计生委发布的《关于开展医疗联合体建设试点工作的指导意见》中提出，远程医疗协作网是指由带头单位与偏远、欠发达地区的医疗机构建立远程医疗服务网络[27]。该模式一般是同国际或国内先进的医疗机构创设网络，让技术水准欠佳的医疗机构得到专家的指点，由此来提高不发达地区医务人员的技术水平[15]。代表协作网为中日医院远程医疗网络、内蒙远程医疗网络等。

2.4.1 优势

2.4.1.1 突破了地域的限制

远程医疗解决了专家“下转”时人力资源不足的问题。当前，专家能够通过远程网络进行远程网络专家门诊，远程会诊商议，远程继续医学教学培训，远程学术讲座、视频会议直播，远程突发应急救助等。这不仅突破了空间、时间的限制，还实现了跨区域、跨层级的快速准确、全方位多学科的医疗服务[28]。

2.4.1.2 建立了医疗协作关系网络

偏远地区地域辽阔、交通线漫长、医疗资源极度缺乏，转诊不方便。医疗协作网络的建立加深了对偏远地区医务人员的培训深度，使偏远地区的医务人员有更多的机会学习新技术、新业务，提高了专业技术水准。

2.4.1.3 减少了患者的开支

远程医疗的建立实现了基层医生与远程专家的实时互动学习，患者需要上转时，上级医院的专家可以通过视讯平台向基层医院的医生了解病情，提前准备相关资料。基层医院可通过上传患者资料到上转医院而避免重复检查，减轻患者经济负担。

2.4.2 劣势

2.4.2.1 软、硬件成本较高

远程医疗协作网的建立需要的前期软硬件设备、管理规范、计算机人才、远程设备等，以及后期维修保养设备的较多资金，在一定程度上限制了基层医院对远程医疗协作网的使用。此外，远程医疗服务的发展通常是针对成本效益好的疾病[29]。

2.4.2.2 部分医务人员采取敬而远之的态度

远程医疗协作网作为新型事物没有法律规定双方的权利义务，一般会受到部分患者与医务人员的排斥。患者担心精准度，医务人员不理解此项技术带来的优越性，同时也为了避免医疗纠纷，对远程医疗采取敬而远之的态度。

2.4.2.3 检查结果认定困难，增加误诊风险

成员医院通过远程医疗设备将患者资料上传时，一方面由于设备上传资料不清晰，影响上级医院查看病例；另一方面，即使设备很先进，上传资料很清晰，也可能由于成员医院技术水准有限，检查结果不具有公信力，增加了误诊风险[29]。

2.4.3 机会

2.4.3.1 国家政策的支持

针对偏远地区人才、资源等缺乏的现状，国家通过将东部经济发达地区的专家派遣到偏远基层医院工作，在弥补偏远地区卫生人才极度缺失的同时为基层医院带来先进的发展理念；国家还通过明确自治区建立分级诊疗制度的相关任务，进一步推进了远程医疗的可持续发展[30]。

2.4.3.2 促进慢性病患者的合理就医与合理利用资源

通过医疗合作网络技术手段对慢性病人群进行管理，包括可穿戴设备，可以实现对疾病的监测，监测慢性病患者的生命体征，有助于平台医务人员及时根据指标作出判断，从而合理分流患者，实现分级诊疗。

2.4.4 威胁

2.4.4.1 相关政策不到位

在这个阶段，相关的法律和远程医疗合作网络法规不健全，行业标准尚未建立，法律责任也尚不明确。同时，国家没有设立统一收费标准和补偿规定，不利于保障医院和患者的权益，影响远程医疗的发展。

2.4.4.2 患者隐私容易泄露

远程医疗信息通常涉及个人基本信息、病史和其他隐私。远程医疗协作网既要保障这些信息上传的完整性，又要保证数据的保密性，如果存储的隐私因受到外部攻击而损毁或泄漏，则会加重医患关系的紧张[31]。

3 建议

根据SWOT分析发挥优势因素，克服弱势因素，利用机会因素，化解威胁因素的指导思想，对4种医联体模式分别提出建议。

在城市医疗集团模式中：第一，政府要发挥领头羊的作用，完善相关法律法规，明确各部门的权利与义务，尽可能的解决体制不完善的问题；其次，解决患者报销问题。财政、医保与新农合等多部门协作探索多种支付方式，以方便患者以及减轻其负担。

在县域医共体模式中：第一，县级政府以及卫生部门，多派遣相关人员去乡镇卫生院及村卫生室为村民讲解医联体知识，尽可能的让群众了解医共体知识，从思维上转变对村卫生室的观念；第二，加强基层队伍的稳定，提高基层医务人员技术水准。

在专科联盟中：首先要创新管理模式，可以在集团内完善统一的组织体系，协调联动机制等，加强专科联盟的紧密性；其次，上下级医疗机构及时沟通，充分考虑各方利益，在联盟内部形成规范制度和科学的协调机制。

在远程医疗协作网中：第一，核心医院下派专业技术人员开设培训课程，使基层技术人员掌握硬件设备，同时下派宣讲人员，让医务人员深入了解协作网的优势；第二，主治医生应与上级医院医师及时沟通病人病情，尽可能的减少误诊。