腹腔镜规则性右半肝切除8例报告

罗宇峰 张耀明 邓国明 周臻涛 吴涌宏

(广东省梅州市人民医院肝胆外二科，梅州市 514000)

Huscher等[1]在1997年首先报道了腹腔镜下规则性右半肝切除的研究结果，经过近20年的发展，这种手术的可行性、安全性已得到证实。我院近三年来成功完成了8例腹腔镜下规则性右半肝切除术，效果良好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2015年4月至2017年8月在我院实施腹腔镜规则性右半肝切除的8例患者，其中男3例，女5例，年龄40～66岁，平均55.1岁。肝细胞癌5例，肝血管瘤2例，肝内胆管细胞癌1例。术前Child-Pugh分级均为A 级。5例为单个病灶，2例为2个病灶，1例为3个病灶。病灶范围3～10 cm。所有病例术前均行腹部CT平扫+增强+CTA检查并测量肝脏体积。

1.2 手术方法

1.2.1 术前准备及探查 患者取仰卧呈“人”字位全麻，头高足低左倾30°，右肩膀垫高。气腹压力保持在12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，中心静脉压3～5 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)。脐下1 cm放置10 mm trocar作为观察孔，主操作孔在右锁骨中线肋缘下约5 cm，副操作孔选择右腋前线肋缘下1 cm；主刀位于患者右侧，助手辅助操作孔选择剑突下3 cm及左锁骨中线肋缘下约5 cm，助手位于患者左侧；患者两腿间为扶镜手站立位置。腹腔镜探查病灶的情况，如腹腔有无转移病灶等。行术中超声定位了解肝中静脉的位置及其与病灶的关系，确定切肝层面。

1.2.2 手术过程 常规切除胆囊，解剖肝十二指肠韧带，沿胆总管向后方解剖分离显露出门静脉右支并结扎。然后在门静脉右支前方解剖结扎右肝动脉，肝脏表面出现明显的缺血变色线。离断肝圆韧带、镰状韧带、右三角韧带、右冠状韧带(游离至右肝静脉根部)、部分左冠状韧带；切断肝肾韧带，显露肝下下腔静脉的下端。托起右肝，剥离肝裸区，直至显露肝下下腔静脉右侧。沿下腔静脉前方从下向上依次剥离、夹闭、切断肝短静脉，显露肝下下腔静脉前间隙。沿缺血变色线右侧1 cm划定预切线，然后沿预切线从下至上，由浅入深离断肝实质。离断过程中遇直径3 mm以下的脉管可凝闭切断，直径3 mm以上的脉管予血管夹夹闭后离断。 而直径大于7 mm的脉管，则应用丝线结扎。显露右肝蒂，予直线切割闭合器切断。沿肝下下腔静脉前间隙继续游离肝实质直至肝右静脉，剥离肝右静脉上下方的肝组织、离断马库奇韧带后以直线切割闭合器或大号血管夹夹闭、离断肝右静脉，整块移除右半肝。

1.3 术后处置 右半肝标本整块装袋后经脐下延长正中纵切口约6 cm取出，肝断面用生理盐水反复冲洗、白纱块覆盖检查无出血、胆漏后于肝断面和文氏孔各放置一条引流管。缝合各穿刺孔及脐下标本取出口后结束手术。

1.4 术后随访 术后1个月开始随访，恶性疾病患者随访内容包括肝功能、肿瘤标记物(AFP、CAl99和CEA)、肝胆彩超、增强CT或MRI，若有乙肝病史还应检查HBV-DNA；良性疾病患者检查包括肝功能、肝胆彩超、增强CT或MRI。

2 结 果

8例患者均成功施行腹腔镜规则性右半肝切除术。术后病理结果：肝细胞癌5例，肝血管瘤2例，肝内胆管细胞癌1例。平均手术304(130～445)min，术中出血量平均为475(100～800)mL。术后2～3 d 均能下床活动，术后1～3 d恢复饮食。术后发生胆漏1例，经引流4周治愈。术后平均住院时间为16.75(12～26)d。对肝脏恶性肿瘤患者术后随访9.1(3～29)个月，2例因肿瘤复发转移死亡。

3 讨 论

腹腔镜规则性右半肝切除术由于需要处理第一、第二、第三肝门，术中操作难度高、风险大，目前仍然仅限于少数的专业医疗中心。但腹腔镜规则性肝切除与腹腔镜非规则性肝切除术相比，优势在于手术并发症的预防及术中出血的控制[2]。具体优势体现在以下几方面：①阻断了入肝血流，减少术中出血，利于保持患者术中生命体征的平稳，避免缺血再灌注损伤，减少对肝功能的影响，利于肝脏再生[3]。②肠道血液回流通畅，避免了肠黏膜损伤、肠道细菌及内毒素移位，减少术后感染概率。③选择性入肝血流阻断没有时间限制，减轻术者心理压力，有利于术者仔细解剖处理各种管道，减少手术失误，缩短手术时间[4]。④有助于疾病的彻底治疗。对于肝内胆管结石，其病变范围是沿病变胆管树呈节段性分布的，因此要求以肝段为单位作严格的规则性切除，使病变胆管及所引流的肝脏区域得于完整切除，以达到彻底治愈的目的[5]。对于原发性肝癌，规则性肝切除完整切除肿瘤及肿瘤周围可能存在的癌栓及播散灶，保证了切缘。

腹腔镜规则性右半肝切除技术要点为：①选择性阻断右肝入肝血流：根据术前CTA结果判断肝动脉、门静脉是否存在变异。解剖肝十二指肠韧带需锐、钝性分离相结合，使用小功率电凝钩，将组织钩起，明确无重要管道后切断，打开血管鞘，解剖出门静脉前、后、下侧壁后，用7号丝线阻断，在阻断前需辨清门静脉左支和门静脉分叉部，以免误伤门静脉主干或左侧分支[6]。②断肝切面及器械的选择：根据术中超声定位肝中静脉及其粗大分支的位置，结合肝缺血变色线选择合适的断肝切面。这样可避免损伤肝中静脉，对肝静脉分支的处理做到“可预见性”，做到精准肝切除，减少出血。断肝时使用超声刀+双极电凝双结合，直径小于3 mm的脉管可凝闭切断，直径3 mm以上的脉管应用血管夹夹闭后离断。而直径大于7 mm的脉管，则应用丝线结扎。右肝蒂及右肝静脉可采用直线切割闭合器切断。③合理处理肝静脉出血：规则性右半肝切除中出血主要来源于肝静脉，因此合理处理肝静脉出血是手术成败的关键。术中控制性低中心静脉压，暂时升高腹腔压力，使 用纱布填塞、吸引器顶压等方法控制、减少出血。在确定出血部位后解剖暴露出血管壁，根据破裂口位置、大小选择血管夹夹闭或血管缝线缝合。

综上所述，腹腔镜规则性右半肝切除具有创伤小、术后康复快、治疗疾病彻底的特点，符合现代精准肝切除理念，是一种创伤小、可行、安全的手术。其适用于肝脏各种良恶性肿瘤、右肝胆管结石病。

[1] Hüscher CG,Lirici MM,Chiodini S,et al. Current position of advanced laparoscopic surgery of the liver[J]. J R Coll Surg Edinb,1997,42(4): 219-225.

[2] Bryant R,Laurent A,Tayar C,et al.Laparoscopie liver resection understanding its role in curltnt practice：tlle Henri Mondor Hospital experience[J].Ann surg,2009,250(1):103-111.

[3] Figueras J,Llado L,Ruiz D,et al. Complete versus selective portal triad clamping for minor liver resections: a prospective randomized trial[J].Ann Surg,2005,241(4):582-590.

[4] Cherqui D,Husson E,Hammoud R,et al. Laparoscopic liver resections: a feasibility study in 30 patients[J]. Ann Surg,2000,232(6):753-762.

[5] 黄志强.黄志强胆道外科[M].济南:山东科学技术出版社,1998：626-627.

[6] 李建伟,郑树国,陈 健,等.选择性半肝血流阻断在腹腔镜肝切除术中的应用[J].中国实用外科杂志,2009,29(12):1025-1027.