基于项目管理的公立医院绩点制绩效改革实践

邬贻萍 李慧博 苏 勇 郭 彬 袁朝霞 宣世英

1 背景

随着城市公立医院改革的深入，传统的绩效管理模式已经不符合公立医院发展的需要，为建立符合行业特点的薪酬制度，各地医院均在探索新的绩效分配模式。目前较多公立医院开始探索基于RBRVS和DRG的绩点制绩效改革，以工作量为基础，突出服务质量和技术能力，充分体现医疗行业培养周期长、职业风险高、技术难度大、责任担当重等特点，同时综合考虑医疗资源利用率和成本控制情况[1]。我院为某市市属规模最大的综合性三级甲等医院，医院综合实力一直处于市级综合医院的首位，是市危急重症救治中心和临床医学中心，实际开放床位3 000余张，现有职工4 000余人，年门、急诊量200余万人次，年出院病人10万余人次，年手术量近5万台次。为了更好地把握新医改环境下的机遇与挑战，我院自2016年10月开始进行绩点制绩效改革，历时一年，医院各个科室的工作质量和效率以及学科建设水平明显提高，经调查，全院员工对于改革的满意度达到80%以上。

2 理论概述

2.1 项目管理理论概述

项目管理是项目管理者在有限的资源约束下，运用系统的观点、方法和理论，对项目涉及的全部工作进行有效地管理。即从项目的立项开始到项目结束的全过程进行计划、组织、指挥、协调、控制和评价，以实现项目的目标[2]。项目管理在企业中得到了广泛应用，目前有学者将项目管理的理论和方法引入医疗机构，例如王凌峰等学者将项目管理的方法论引入城市社区卫生服务管理工作中，找出双向转诊工作中的管理问题和弊端并加以论证，从而提出管理对策，进一步促进工作开展[3]。相关文献中指出，项目管理由四个过程组成，即项目启动、项目计划、项目监控实施和收尾过程[4]。本文探索性地提出用项目管理的视角来总结我院绩点制绩效改革的整体思路和实施过程，为公立医院改革下一步工作开展提供参考依据。

2.2 RBRVS和DRGs理论概述

RBRVS(Resource Based Relative Value Scale) 是美国哈佛大学为了控制医疗费用持续上涨而制定的医师费定价系统，核心思想是以资源消耗水平作为医师劳务费定价的依据，根据医务工作者在提供医疗服务过程中所消耗的资源成本来客观测定具体发生的费用。通过比较医生在提供医疗服务中投入的各类资源要素成本的高低来计算每次服务的相对值，并结合服务量和服务费用总预算，测算出每项诊疗(收费)服务项目的医师劳务费[5]。经有关学者研究指出，RBRVS 作为一种绩效评价工具，广泛适用于评价医生、护理、医技人员的工作量绩效，但是对于不提供医疗服务的行政和后勤管理人员具有局限性[6]。DRGs(Diagnosis Related Group)按疾病诊断相关分组，以病例的诊断或操作作为病例组合的基本依据，根据病人的年龄、临床诊断、主要疾病、并发症和伴随病等个体特征，将临床过程相近、费用消耗相近的病例分到同一个组(DRG)中[7]。其主要思想是通过统一的疾病诊断分类定额支付标准的制定，从而提高医疗资源的利用率。DRGs综合考虑了疾病的复杂性和严重程度，体现了“以病人为中心”。

3 项目管理在医院绩效改革中的应用

3.1 项目管理思路

医院绩点制绩效改革是实现医院战略发展和精细化管理的关键，项目管理是利用医院有限的人、财、物、信息资源保障绩效改革顺利进行的有效管理方法。本文将绩效改革分为四个阶段：启动阶段、计划阶段、实施阶段和收尾阶段，明确各阶段的负责人员以及相关岗位职责，明确阶段目标，进行有计划、有步骤地开展项目。

图1 项目管理过程

3.2 启动阶段

3.2.1 医院总院长确定改革总方向 在项目开展即绩效改革实施之前，医院总院长确定改革方向和决心，领导班子成员在实施绩效改革的必要性和可行性问题上达成一致意见，这是保障方案最后得以实施的关键因素。绩效考核与分配工作既是医院战略目标实现的重要保障，又是医院内部管理的重要工具。一方面对医院的整体发展和员工的切身利益、个人成长等具有重大意义；另一方面它又是一项系统性的复杂工程，涉及到了医院方方面面的工作及各层次人群。因此，应当从院领导的层面重视和设计[8]。

3.2.2 确定项目负责人，成立项目组，甄选项目组成员 绩效考核与分配工作会涉及到医院众多职能部门的工作内容， 既包括人事、财务等综合管理，又包含了医务、护理、门诊等医务管理，还会涉及到科研、教学等管理。因此应该成立多部门联合的项目组。项目第一负责人是总院长，具体负责人应该由熟悉医院绩效管理工作并且分管医疗的副院长担任，负责从战略层面引领绩效考核的导向。项目组成员建议为10人，包括医院管理人员2人、统计人员2人、病案编码人员3人、财务核算人员2人、信息人员1人。

3.3 计划阶段

3.3.1 招标采购开发平台，建立信息化绩效管理平台 新的绩效考核与分配系统涉及几千个操作项目需要设定绩点值；涉及多个考核指标需要赋予权重或绩点值；需要职能部门录入考核数据或审核数据。因此需要开发适用于本单位的网络化程序。

搭建初步模型，主要工作内容：工作量相关的数据从HIS系统获取；体现核心能力的DRG病种数据从病案管理系统获取；成本数据从物资管理系统、财务管理系统、人事考勤系统获取；医疗质量相关的数据则以职能管理部门的日常检查情况由职能部门提供；医疗服务的满意度评价则由第三方评价获取；不同来源的数据需要进行关键字段对照，最终搭建绩效数据平台。

3.3.2 制定进度计划，确定新的绩效方案基本框架 在项目开展过程中，制定项目整体的进度计划，列出关键时间节点，及时反馈项目的进展情况。

首先，确定绩效工资总额和不同类别科室相对绩效标准：第一，根据国家和本地区卫生行业的相关财务政策要求以及上级对医院年度绩效考核情况和财力状况，确定全院年度绩效工资总额。第二，根据医院中长期发展规划，分析和确定医院内部医师、护士、技师、药师、职能和工勤岗位的工作任务与岗位人数，拟定各类人员在绩效工资总额中所占比例或权重。第三，根据各类岗位技术、风险、责任等因素，设定不同类别科室与不同岗位员工绩效工资水平差异系数。

其次，技术劳务性操作项目RBRVS绩点值的确定：通过比较医疗服务中投入的各类资源要素、成本的高低来计算每次服务的相对值，并结合服务量和收费价格，计算出每项诊疗服务项目的绩点值。

再次，核心能力DRG权重的确定：可直接采购国内成熟的DRG绩效评价体系，亦可参考相关资料与临床科室一起制定适合本院的DRG绩效评价体系。

最后根据医院绩效水平和年度重点管控工作任务确定医疗质量与安全考核KPI指标及权重。

在以上参数确定的基础上，参考其他医院成熟的经验，完成初步模型，此项工作需要约一个月时间完成。

3.3.3 院长办公会做项目汇报 汇报内容主要包括：绩效框架的思维导图，确定绩效构成、各系列科室及各类人员人均绩效比值等。按照院长办公会的讨论意见对模型进行调整，再次汇报调整情况。通过多轮汇报与调整，最终形成新绩效考核与分配系统的基本框架。

3.4 实施阶段

3.4.1 全院范围的沟通培训 部门负责人能否正确认识和理解绩效考核的理念和方法直接关系到医院绩效考核工作能否有效实施。因此，初期阶段总院长或分管院长应在院周会范围做绩点制绩效改革的培训。内容包括绩效考核的目的意义、计算方法、绩效考核的程序等。通过培训，使部门负责人对考核评价方案形成统一认识和深刻了解。

3.4.2 数据测算、数据审核 为了保证数据的准确性，项目组分成两个工作组，HIS组梳理HIS系统中各种数据源的准确性，查找数据问题，规范科室设置流程、数据录入流程等，病案组梳理病案首页填写问题。项目组与每个临床医技科室沟通培训，包括数据规范、绩点设置、病案首页填写。在沟通过程中，发现问题及时反馈，不断改进绩效考核方案，寻找最优策略。根据考核科室的数量，此项工作至少需要1～2个月的时间。

3.4.3 职能后勤绩效改革 同步进行职能科室、后勤科室绩效改革，由于职能后勤科室工作量难以量化，故使用优先矩阵的方法对职能后勤科室进行岗位分级。主要依据与医院核心目标关联程度高低、对医疗质量与安全保障重要性大小、对系统运维保障作用的大小、警讯事件及突发事件处理关键部门等因素，重点向服务临床一线、业务骨干、关键岗位以及支援基层和有突出贡献的人员倾斜，合理拉开收入差距。

3.4.4 召开职代会 将新的绩效方案(包括总体方案及二次分配指导原则)提请职代会讨论。职代会通过后，设定时间节点，要求所有部门按照新绩效要求规范流程和数据。按照新的绩效方案发放。建议设立试运行阶段，时间为3～6个月。

3.5 收尾阶段

沟通、反馈、平衡、调整。试运行期间需要继续与临床医技科室沟通，再次确定数据的准确性和绩点设置的合理性。对每次下发结果均做详细的下发分析，将存在问题和调整建议提请办公会讨论。在保证多劳多得、优劳优得的前提下实现绩效分配的公平合理。试运行期结束后，绩效考核与分配体系基本稳定，进入正式运行期。此阶段需要对前期工作进行总结，将绩效方案及后续的各种调整方案整理归档。

图2 项目实施计划

4 讨论

我院的绩效改革从试行阶段初期至试行结束，每月坚持与医院各个科室进行沟通交流，将实际情况上报院领导后积极听取领导班子成员的意见建议，项目小组成员也对试行阶段中出现的矛盾不断调解，对新的绩效考核分配体系持续调整和完善。由于医院每年的战略发展目标会有所变化，国家政策、医院工作内容和内部管理也处在不断发展变化过程中，因此绩效考核与分配体系应遵循动态调控原则，根据实际情况和客观反馈，在一定时期过后，重新进行评价与调整改善，从而保证方案更加适合本医院实际情况。

[1] 叶金松, 吴 剑, 高 峰. 公立医院绩效改革的实践与思考[J]. 现代医院管理, 2014, 12(5):39-41.

[2] 哈维超, 顾 民, 张 全. 项目管理在医疗质量持续改进中的应用[J]. 江苏医药, 2015, 41(11):1344-1345.

[3] 王凌峰, 李兆友, 李俊亮. 以项目管理视角剖析双向转诊管理中存在的问题[J]. 中国全科医学, 2014, 17(1):19-21.

[4] 余中光, 常宗平, 陈校云. 项目管理在医院学科建设中的应用[J]. 中国卫生质量管理, 2015, 22(6):82-84.

[5] 牛 巍, 赵 晨, 师 强,等. 基于RBRVS和DRGs的绩效分配模式研究[J]. 中国医院, 2015, 19(12):7-9.

[6] 王志刚, 潘 莉, 蔡 静. RBRVS和DRGs与医院常用绩效评价方法的比较研究[J]. 中国医疗管理科学, 2016, 6(1):14-22.

[7] 李咏梅. 基于RBRVS和DRGs方法的医院精细化绩效管理初探[J]. 商业会计, 2016(24):75-76.

[8] 于 浩,赵 军,王立新,等.绩效工资分配和课题的应用建议[J].中国医院, 2015, 19(8):24-26.