针刺及电针对中风后抑郁症疗效的Meta分析

黄应杰 李丽霞 周亚兰 吴 涓 林国华 明康文 张去飞

中风后抑郁症(PSD)是与中风事件相关的，临床表现为抑郁状态的精神障碍性疾病，是中风的常见并发症之一。中风后出现的较长时间的持续抑郁状态即可诊断为PSD，据有关研究[1]，其在国内中风人群中的发病率为20.0%～50.0%。PSD作为一种继发性抑郁，已成为危害中风患者身心健康的重要疾病之一，严重影响其功能康复及生活质量，增加患者家庭及社会的负担。

目前西医抗抑郁药物主要是5-羟色胺回收抑制剂，该药物是选择性的5-羟色胺进入神经细胞突触的抑制剂，在使用过程中对患者无明显不良反应，短期内可获得显著效果，还可促进中风后患者神经功能的恢复，是治疗本病的常用药。但由于其禁忌证较多,且价格较高,使临床应用受到诸多限制。

已有研究[2]表明针灸可以通过兴奋下丘脑、调节神经递质水平来改善抑郁状态。孔妍等[3]研究认为，针刺治疗可辨证施治，改善PSD患者的抑郁状态及神经功能，见效快、安全性高且依从性好，但其对改善患者的焦虑症状疗效不显。针刺治疗疾病方便、经济、疗效快，但其对治疗PSD是否有效，及与西药相比何种方法疗效更好，目前尚无确切的循证医学证据。本研究旨在对针刺及西药对PSD的疗效进行系统评价，以明确针刺治疗对PSD是否有效，及其与西药相比何种方法疗效更好，从而为临床治疗PSD提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1 纳入标准 ①研究设计：随机对照试验(RCT)；②研究对象：脑卒中的诊断根据1995年中华医学会第四次全国脑血管病学术会议制定的诊断标准[4]并经CT或MRI证实；抑郁症诊断符合中国精神疾病分类方案与诊断标准第3版修订本CCMD-3的有关标准[5]；年龄40～80岁；③干预措施：试验组,电针、针刺、电针结合西药或针刺结合西药；对照组,单纯西药；④结局指标：汉密顿抑郁量表(HAMD),对患者的抑郁情绪及有罪感程度进行评分，总分<8分正常，总分在8～20分可能有抑郁症，总分在20～35分肯定有抑郁症，总分>35分有严重抑郁症。

1.1.2 排除标准 ①相同数据重复发表的文献；②会议摘要、实验类论文、综述、评论等；③非中、英文文献。

1.2 检索方法

计算机检索The Cochrane Library、PubMed、EMbase、Medline、中国生物医学期刊(CBM)、维普(VIP)、中国知网(CNKI)和万方数据库，搜集使用针刺、电针、针刺结合西药或电针结合西药治疗PSD的相关RCT，同时追溯纳入研究的参考文献以补充获取相关文献。检索年限均为从建库至2017年4月。中文检索词：中风后抑郁症、针刺、电针、西药、随机对照试验。英文检索词：Post-stroke Depression; Acupuncture; Electroacupuncture; Western Medicine; Randomized Controlled Trial。

1.3 文献筛选、资料提取和偏倚风险评价

由两位研究者独立分开进行文献筛选和资料提取，必要时进行交叉核对。资料提取的主要内容包括：① 一般资料：文献作者、题目、发表时间；② 研究特点：研究对象的主要特征、干预措施的具体方法；③ 偏倚风险评价的关键要素；④ 结局指标和结果测量数据。采用 Cochrane 系统评价员手册 5.1.0[6]针对RCT的偏倚风险评估工具评价纳入研究的偏倚风险。文献筛选流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程图

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 文献检索结果

共纳入13 个 RCT，共1 193例患者。

2.2 纳入研究的基本特征和偏倚风险评价

纳入研究的基本特征见表1，偏倚风险评价见表2。

表1 纳入研究的基本特征

注：①汉密顿抑郁量表 T治疗组 C对照组

表2 研究的偏倚风险评价

2.3 Meta分析结果

2.3.1 针刺vs西药 共纳入3个研究[12-14]，固定效应模型Meta分析结果显示，针刺与单纯西药治疗评分差异无统计学意义[MD=-0.54，95%CI(-1.46，0.39)，P=0.26，I2=47%](图2)。异质性检验P=0.15，说明该组研究对象间的临床异质性不大，采用固定效应模型进行Meta分析。

图2 针刺与单纯西药治疗PSD汉密顿抑郁量表评分比较的Meta分析(森林图)

2.3.2 电针vs西药 共纳入5个研究[7-18]，随机效应模型Meta分析结果显示，电针与单纯西药治疗PSD评分差异无统计学意义[MD=0.13，95%CI(-1.07，1.33)，P=0.83，I2=67%](图3)。异质性检验P=0.02，I2=67%，说明该组研究对象间的临床异质性较大，考虑异质性来源为纳入患者初始评分相差较大，采用随机效应模型进行 Meta 分析。

2.3.3 针刺+西药vs西药 共纳入3个研究[11,15-16]，固定效应模型Meta分析结果显示，针刺结合西药治疗PSD评分明显优于单纯西药[MD=-3.28，95%CI(-4.45，-2.12)，P<0.00 001，I2=42%](图4)。异质性检验P=0.18，说明该组研究对象间的临床异质性不大，采用固定效应模型进行Meta分析。

2.3.4 电针+西药vs西药 共纳入2个研究[17][19]，随机效应模型Meta分析结果显示，电针结合西药与单纯西药治疗PSD评分差异无统计学意义[MD=-0.39，95%CI(-8.92，2.74)，P=0.3，I2=90%](图5)。异质性检验P=0.00，I2=90%，说明该组研究对象间的临床异质性较大，考虑异质性来源为纳入患者治疗组干预措施中电针所选穴位及初始评分相差较大，采用随机效应模型进行 Meta 分析。

图3 电针与单纯西药治疗PSD汉密顿抑郁量表评分比较的Meta分析(森林图)

图4 针刺结合西药与单纯西药治疗PSD汉密顿抑郁量表评分比较的Meta分析(森林图)

图5 电针结合西药与单纯西药治疗PSD汉密顿抑郁量表评分比较的Meta分析(森林图)

3 讨论

PSD属于继发性抑郁，其临床表现除情绪低落、兴趣丧失等心理症状外，还包括失眠、心悸、食欲不振等生理症状，这些表现均对PSD患者的康复进度及生活质量有不良影响。目前医学界对该病的发病机制有内源性、外源性两种学说。前者认为PSD与去甲肾上腺素和5-羟色胺递质水平减少有关[20]；后者认为社会心理学因素会直接或间接影响脑血管疾病患者的精神状态[21]。传统医学对PSD尚未有明确记载，其临床表现以“郁证”相关者多[22],主要病因病机为中风后人体气机逆乱，痰瘀内生，损及阴阳气血，使脑神失养，神失所藏而发病。

目前西医治疗PSD的主要药物是5-羟色胺回收抑制剂，该类药物是选择性的5-羟色胺进入神经细胞突触的抑制剂，在体内的代谢产物去甲氟西汀生物半衰期较长，具有高效、安全、副作用小等特点，已成为抗抑郁药物的一线用药，但该类药物禁忌症较多，对于肝肾功能不全患者需谨慎使用；且价格较高，患者在经济上难以承受，导致治疗的可持续性较差。

关于PSD的针灸疗法，《内经》中有“癫疾如生，先不乐……取手太阳、阳明、太阴，血变而止”等记述，为针灸治疗郁证的最早记载。现代实验研究显示，针灸治疗PSD的机制可能与其协调去甲肾上腺素和5-羟色胺平衡，降低抑郁动物血浆皮质醇的含量而调节下丘脑-垂体-肾上腺轴功能等有关[23]。电针疗法则利用针和电的双重刺激作用，激发、调整经络之气，直接或间接刺激大脑皮层，将皮层的兴奋和抑制调整至正常，从而提高疗效，增强治疗的可重复性。

本次Meta分析显示，在改善PSD患者抑郁状态方面，针刺、电针及电针结合西药与单纯西药治疗差异无统计学意义，针刺结合西药明显优于单纯西药。说明针刺及电针是一种有效改善PSD患者抑郁状态的治疗手段，与口服西药联合使用可提高治疗效果。因此适当采用针刺或电针治疗PSD不仅能在经济上减轻患者的负担，使治疗的可持续性大大增加，还能显著提高临床疗效；同时可使治疗手段多样化，使患者有更多选择。

本次Meta分析共纳入13个随机对照试验，包括1 193例患者。较多试验方法学质量较低，多数为小样本试验，10个试验仅提及随机字样，另3个试验[12-13,18]采用随机数字表法或随机字母表法进行随机分配，随机方法可能不充分；12个试验未描述是否实施分配隐藏，仅1个试验[18]采用不透光密闭信封进行分配隐藏，可能造成选择性偏倚。对于针刺这种操作性强的干预措施，实施者和受试者均难以实施盲法，所以在随机分配和结局测量过程中实施盲法十分重要。

综上，针刺及电针是一种有效的治疗PSD的方法，且其结合西药可以取得更加显著的疗效。但由于本次纳入研究的RCT质量及数量有限，尚需要更多高质量大样本的临床试验进一步证实该研究结论。

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