口腔专科医院综合急诊科建设与流程优化管理

任 飞 李 梅 兰泽栋 周 磊 陈 蕾 林桂珍

口腔急诊医学的发展在我国已有20多年的历史，但口腔急诊医学尚未正式列入口腔临床医学的二级学科。随着口腔临床专业设置的进一步完善，中华口腔医学会于2016年4月成立了口腔急诊专业委员会(第31个口腔临床医学二级学科的专业委员会)，为口腔急诊医学的发展带来新的契机，同时也是我国口腔急诊事业发展的又一里程碑[1]。口腔急诊具有病情急迫、病人流量大、病种复杂、患者及家属情绪焦躁、对医务人员服务态度极其敏感、环境噪杂等特点，这些因素都是诱发医疗纠纷和投诉的重要原因。因此，无论是口腔专科医院还是综合医院的口腔科，口腔急诊历来都是口腔医患纠纷的高发地，并且，近年来，口腔急诊的医疗风险有逐年增加的趋势[2]。我院作为一所三级甲等口腔专科医院，于2015年在原有急诊室及综合科的基础上合并扩建并成立了综合急诊科，主要接诊对象为各种类型的口腔颌面部外伤及牙体牙周急症患者，目前科室历经1余年的发展，已拥有综合治疗台10台，相对固定医护人员26人，2015年9月1日—2016年8月31日，统计年接诊人次达25 981人次，是华南地区最具规模的的口腔专业急诊科室。通过对我院急诊科近1年来的流程优化建设工作梳理，探讨口腔专科医院急诊科急诊医学工作方向，进一步提升综合急诊科室的管理水平及医疗服务质量。

1 口腔急诊与分级分类

1.1 由于欧美发达国家并未设置专门的口腔急诊科，导致了口腔急诊的涵盖范围上并没有相应的国际标准供参考[3]。因此，目前关于口腔急诊所涵盖的病种范围在我国尚无统一界定。广义上讲，通常发生在口腔诊疗过程中的各种急重症都是口腔急诊的范畴。

1.2 我院综合国内各口腔专科医院急诊科的疾病收治范围以及大临床急诊科的病情分级诊疗指引[4]，将收治病人分别标记为为 I级红色：口腔重症急症；II级 黄色：口腔伴发急症；III级绿色：一般口腔急症；IV级白色：一般口腔疾病；共4级：

1.2.1 I级口腔重症急症(濒危优先) 患者病情危及生命(如菌血症、颌面部间隙感染导致窒息、牙龈出血或拔牙后出血导致失血性休克等)， 处理不及时则危及患者生命，需立即采取挽救生命的处理措施。由于口腔重症急症病情危急，常需转诊至口腔颌面外科病房进行处理，避免病情贻误。我们标记为红色，在急诊分诊台由急诊-病房专用电话紧急通知病房抢救小组，在急诊综合科红色标识区进行相应的紧急救治工作，该区有急救平床、急救推车(AED+心电监护仪+急救药品)、牙椅、氧气瓶等硬件，由急诊综合科护长专职管理。实行首诊医师负责制，病情稳定后由绿色通道直接平车送病房抢救或120转综合医院急诊科。

1.2.2 II级口腔伴发急症(危重优先) 该类疾病主要指在口腔疾病诊疗过程中突发的，并与口腔治疗直接相关的紧急情况，或因其他不良刺激或意外原因导致机体产生的意外事故或异常反应。常见原因有晕厥、癫痫、局麻药过敏、过度换气、低血糖、体位性低血压等。此类患者生命体征不稳定，如不及时处理则危及患者生命[5]。该类疾病属于全身性或临床专科疾病，但由于病情危重，必须第一时间正确处理。在分诊台标记为黄色，在急诊综合科黄色标识区立即进行相应的救治工作，实行首诊医师负责制，同时通知科主任及院门诊当班麻醉师组成院前急救小组进行相应处理。

1.2.3 III级 一般口腔急症 尽管该类疾病不会直接危及患者生命，但若处理不当会形成潜在危害，如急性根尖周炎、急性牙髓炎、关节脱位及牙外伤等，该类疾病多为常见病及多发病，因此，绝大多数口腔临床医生均能正确处理。分诊台标记为绿色，应尽快安排短时间内病人在绿区就诊，并注意患者的安抚工作。

1.2.4 IV级 一般口腔疾病 病人目前没有急性发病症状，病情稳定，分诊台标记为白色,按一般流程候诊，并注意患者的解释工作。

2 “SOAP”分诊法改进分诊

针对口腔急诊分诊工作的难点，综合急诊科尝试采取“SOAP”分诊法改善分诊工作。“SOAP”分诊法即：主诉(Subjective) 、观察(Objective)、评估(Assess)、计划(Plan)[6]。“SOAP”分诊法主要包括资料填写、分诊流程、分诊方法及应急处理措施等。护长主要运用情景演示、多媒体讲课及分组讨论等形式对全体护士进行应用培训。同时为了使护士能熟练掌握“SOAP”分诊方法，不仅要求反复演练，还要求在实际临床工作中相对固定急诊预检分诊人员[7]。

3 抓好短期轮转医生及年轻医护人员医疗质量的提高与监控

3.1 综合急诊科建科以来，根据口腔年轻医生急救技能欠缺，医护人员判断急症能力弱，经验少的问题，按美国心脏协会(AHA)提供的《2015心肺复苏指南(CPR)和心血管急救(ECC)指南更新》组织开展基础生命支持的CPR和AED模拟人实操培训[14]，每人每年不少于4学时，而且必须考核合格后持合格证上岗。高级生命支持和气道管理等急救团队培训每年不少于2次。所有急救操作提倡手法狂热训练(hand-on manakin training)，要求医护人员掌握在在牙椅上、在硬质地面等不同环境的有效心外按压。

3.2 根据我院急诊病种牙外伤多，而医护人员牙外伤的急诊处理知识陈旧的问题，按照国际牙外伤协会(IADT)的《牙外伤临床治疗指南》对全体医务人员进行牙外伤的规范化治疗培训，目的是为创伤性牙及牙支持组织的损伤提供即刻和重要的初诊(急诊)处理方案，所使用的方法和材料与指南接轨。经过培训，医护人员对牙外伤的分类、借助CBCT等影像学检查手段辅助确诊、外伤固定的方法和周期、抗生素使用等问题有了清晰的认识。同时翻译牙外伤诊疗图谱置于诊位，制定《牙外伤知情同意书》要求医生一步一步做好牙外伤急诊接诊流程。通过以上措施，侧方移为漏诊率下降75%。

4 讨论

4.1 急诊科具有患者病情急迫、病种复杂且流量大等特点。据报道[8]，口腔急诊就诊的患者多为牙髓炎及颌面部外伤，分别占到了就诊患者的24.34%及23.53%，其次为根尖周炎和牙周脓肿的患者，分别为17.47%和12.10%。而徐晓等[9]通过对10 000例口腔急诊夜间门诊的病例进行回顾分析显示，颌面外伤的患者占夜间口腔急诊就诊患者的23.68%，根尖炎占15.40%，牙髓炎和冠周炎的患者分别占到了11.42%和10.01%。我院2011—2015年急诊患者调查显示(图1)，口腔急诊就诊的患者多为牙髓炎或口腔颌面部外伤，临床症状多为疼痛难忍或出血不止、甚至危及患者生命的重症急症。我院急诊病种分析显示：急诊患者诉求多达74种，排位前5的病种为：急性牙髓炎，急性根尖周炎，冠周炎，颌面部外伤，拔牙并发症，以牙科一般急症为主。非急症患者占用急诊资源情况存在。重症急诊及牙科伴发急诊应对能力不足。

图1 我院夜间急诊现状调查

因此，通过布置舒适宽松的候诊环境、合理地测算及安排急诊医生的专业比例[10]等措施，可以创造公平顺畅的就诊秩序，可在一定程度上减轻患者的不满情绪，缩短患者的候诊时间，缓解患者的痛苦和紧张，降低患者的投诉率。

4.2 口腔急诊科就诊的患者具有患者及家属焦虑程度重、病种多、并对诊疗效果的期待值高等特点。因此，患者及家属迫切需要接诊医生在较短时间内明确诊断，并快速缓解患者的痛苦。鉴于上述特点，综合急诊科的急诊医生应具有较强的诊断和鉴别诊断的能力，充分掌握多学科的专业基础知识及操作技能，熟练各种基本的急救技术，反应迅速灵敏，快速解除病痛和生命危险。但与此同时，综合急诊科按国家住院医师规范化培训要求，必须承担口腔专科医院住院医师培训的任务，在我院，是口腔综合专业的培训基地，因此，具有医务人员流动性较大、人员管理难度大及学科专业复杂等特点。建立系统和完整的规章制度，并加强定期和不定期的急救技能培训、业务知识培训、轮转医师的岗前培训、常见口腔急症的诊断、鉴别诊断及操作技能培训等，使综合急诊科的急诊医生充分了解和掌握急诊科患者的特点、常见的问题及相应预案，只有所有急诊医护人员诊疗前做到胸有成竹，才能使他们遇到问题时临急不乱。

4.3 急诊科的拥挤情况是目前困扰国际急诊医学界的主要问题。由于急诊患者的就诊时间与医院门诊工作时间存在严重冲突，患者对分诊标准认知度低[11]等原因,在综合急诊科就诊的患者中80%是非急诊患者，而真正意义上的急诊患者仅有20%[12]，非急诊患者的大比例大大消耗了急诊资源，造成了真正急诊患者救治的延误。如何快速有效分诊，对分诊台护士提出了较高的要求。我院在全国口腔专科医院首先提出急诊四级分级诊疗标准和急诊分诊流程，快速、准确的分诊不仅可提高抢救成功率，还可有效预防突发事件的发生。患者及家属来院就诊时所面对的第一个医务人员常为分诊护士，高效且准确的分诊工作可大大提高急诊科的诊疗效率，并对保证患者诊治效果起重要作用[13]。另一方面，将急诊挂号费适当提高目前是国外急诊科用于急诊分流的手段之一[11]，广东省从2017年7月15号开始，将急诊医事服务费调高到23元/人次，有效地解决非急症患者占用急诊资源，遏制了将急诊稀缺资源变为稀短资源的情况。通过以上举措，大大提高了我院急诊患者的流量。

4.4 我院综合急诊科，通过严格遵守医疗常规、不断完善规章制度、制定急诊患者病情4级指引并进行有效的急诊分诊、重点监控短期轮转及年轻医护人员的医疗质量、加强高峰期接诊力量、根据急诊患者流量及时调配医护资源等措施，可提高就诊质量并减少患者候诊时间。此外，采取提高文明服务水平的措施，使急诊患者及家属在诊疗全过程中体会到医护人员的尊重及关注,进一步取得患者的配合和信任。通过上述措施，我院综合急诊科有效实现了医疗风险控制，最大程度上避免了不必要高危风险，不仅可保持接诊急诊患者近2.6万人次/年，还可提高自身诊疗水平，并将患者投诉数量控制在较低水平，至今无纠纷及重大医疗事故发生，取得良好的社会效益，此经验具有现实推广意义。

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[14] 2015心肺复苏指南(CPR)和心血管急救(ECC)指南更新[S].