配伍苦参类制剂在银屑病治疗中有效性及安全性的meta分析*

2018-03-05赵春阳杨立超姜明燕

中国卫生统计 2018年1期

李菲赵春阳杨立超姜明燕△

银屑病是一种普遍的慢性炎症性皮肤疾病，典型的临床症状为皮肤出现红色的鳞屑，伴有不同程度的瘙痒，容易发生在头部及四肢，严重影响患者的身心健康[1]。银屑病在全球范围内的发病率为0.1%～3%，各种族间存在差异，其中白种人的发病率高于亚洲人[2]。我国在1984年进行了一次银屑病调查，发现其患病率约为0.12%，且北方高于南方[3]。2008年丁晓岚等人对我国六省市银屑病患者进行调查，患病率上升到0.47%[4]。

目前关于银屑病的发病机制尚无定论，已知的相关因素有遗传、环境和免疫等，临床上传统的治疗方案有甲氨蝶呤、环孢素、阿维A以及光化疗法等，但存在明显的毒副作用，如致畸、肝肾及骨髓毒性等[5]。笔者发现中药苦参治疗银屑病的临床报道越来越多，其与传统治疗药物联用可以有效缓解银屑病患者的症状并提高有效率。由于所纳入研究的样本数量有限，实验设计也有一定差异，因此本研究对目前已发表的关于苦参类制剂治疗银屑病RCTs研究进行meta分析，以期获得有关中药苦参类制剂治疗银屑病的临床疗效和安全性的最佳证据，并为临床用药提供一定指导。

材料与方法

1.文献检索和检索词

检索Pubmed、Web of Science以及知网、万方、维普数据库，收集国内外发表关于苦参类中药制剂治疗银屑病的临床对照试验研究。以“苦参”、“银屑病”、“牛皮癣”为中文检索词，以“kushen”、“sophora”、“psoriasis”为英文检索词，进行手工检索。检索时间为从各数据库建库至2016年12月31日。

2.研究方法

(1)文献的纳入标准

①研究类型：公开发表的临床随机对照研究；②研究对象：临床明确诊断的银屑病患者，年龄、性别、种族及银屑病类型等不限；③干预措施：对照组采用阿维A胶囊、雷公藤多苷片、NB-UVB、胸腺五肽、内服中药等治疗方案，试验组在对照组的基础上合并使用了苦参类药物制剂，使用剂量及疗程不限；④结局指标：必须包含总有效率。根据患者治疗前后银屑病面积与严重程度指数(psoriasis area and severity index,PASI)进行评分，疗效指数(%)=(治疗前PASI评分-治疗后PASI评分)/治疗前PASI积分×100%，痊愈为≥90%，显效为60%～89%，好转为20%～59%，无效为<20%或皮损无变化，其中痊愈和显效视为有效，则总有效率=[(痊愈数+显效数)/总例数×100%]。

(2)文献的排除标准

①非随机对照试验；②研究对象为动物实验或机制研究；③无明确诊断标准或不包含结局指标的文献；④试验组还联合了其他的治疗药物；⑤重复发表的文献。

(3)文献的方法学质量评价

两名研究者独立采用改良的JADAD质量评分表对文献进行质量评价[6]，评价内容包括：①描述随机序列产生方法及是否恰当；②描述随机分配方案及是否被很好的隐藏；③是否使用盲法及是否恰当；④是否有失访和退出人数及是否进行相关描述。

(4)统计学分析

两名研究者独立提取文献中的数据，包括样本量、性别、年龄、试验组/对照组治疗方案、疗程、结局指标。采用State14.0软件对提取的最终数据进行统计学分析。计算合并后比值比OR及95%CI，文献间的异质性采用Q检验，若P>0.05则说明研究间不具有异质性，采用固定效应模型；反之，采用随机效应模型，分析结果用森林图表示。采用漏斗图分析潜在的发表性偏倚。

结果

按照检索词，检索出311篇文献，严格按照纳入及排除标准最终纳入15篇符合要求的RCTs研究，流程见图1，累计包含1332例病例，包括伍用苦参组(试验组)683例，对照组649例。纳入文献整体质量能够达到系统评价的标准。15篇文献涵盖6种不同的苦参类制剂，分别为苦参素片4篇[7-10]，苦参素胶囊3篇[11-13]，苦参素注射液2篇[14-15]，复方苦参注射液3篇[16-19]，苦参碱葡萄糖注射液1篇[20]及苦参汤药浴2篇[21-22]，所纳入文献的具体信息见表1。

图1 文献筛选流程图

表1 系统评价中纳入文献的具体信息

1.总有效率的系统评价结果

通过对15篇文献的整体分析，发现各研究间具有良好的同质性(I2=0%,P=0.63)，因此采用固定效应模型，结果显示试验组和对照组在疗效方面具有显著性差异(OR=3.73,95%CI=2.81～4.95,P<0.05)，如图2。

图2 比较联用苦参组与对照组总有效率

(1)剂型亚组分析

15篇文献共涵盖6种剂型，采用固定效应模型分析，结果显示各亚组中试验组的有效率均显著高于对照苦参素胶囊组(P<0.05)，如图3，其中发现苦参素胶囊试验组的疗效差异更明显(OR=6.25,95%CI=2.96～13.22)。

(2)基础治疗方案亚组分析

15篇文献中对照组所采用的基础治疗方案有一定差异，因此将其分为5类，包括阿维A组9篇[7-12,14,18,20]、内服中药组2篇[15,21]、NB-UVB组2篇[13,22]、雷公藤多苷片组1篇[16]、胸腺五肽注射液联用美能组1篇[17]。采用固定效应模型，结果显示各亚组中试验组相对于对照组均有显著性差异(P<0.05)，如图4。

2.安全性的系统评价结果

8篇文献进行了不良反应的报道[7,9-12,18,20,22]，包括口干、胃肠道反应以及皮肤干燥瘙痒等，均未发现严重不良反应。分析发现各文献间具有良好的同质性(I2=0%,P=0.76)，因此采用固定效应模型分析，结果显示试验组和对照组在不良反应方面具有显著性差异(OR=0.58,95%CI=0.39～0.85,P<0.05)，如图5。

3.偏倚分析

根据漏斗图分析，研究联用苦参类制剂对治疗银屑病总有效率的影响，检验结果未见明显发表偏倚，如图6。

图3 剂型亚组分析结果

图4 基础治疗亚组分析结果

图5 比较联用苦参组与对照组不良反应发生率

讨论

本研究共纳入15篇文献，收集了目前国内发表的关于伍用中药苦参类制剂治疗银屑病的RCT研究，结果显示，联用苦参类制剂治疗银屑病患者的总有效率显著高于对照组(OR=3.73,95%CI=2.81～4.95,P<0.05)，提示加用苦参类制剂对治疗银屑病有积极的临床意义。进一步亚组分析结果显示，6种苦参类制剂及5种基础治疗方案的疗效均显著高于相应的对照组(P<0.05)，其中发现苦参素胶囊组的疗效差异更明显。同时发现，苦参类制剂也具有较高的安全性，伍用苦参类制剂的不良反应发生率显著低于对照组(OR=0.58,95%CI=0.39～0.85,P<0.05)。

经研究证实，中药苦参具有抗病原微生物、抗肿瘤及调节免疫系统的作用[23-24]。有文献观察到氧化苦参碱可降低银屑病小鼠模型中IL-2、TNF-α的水平，同时升高IL-10的水平，进而抑制炎症细胞的浸润和表皮细胞的增殖，以达到治疗银屑病的目的[25]。系统评价结果也证实了伍用苦参类制剂在临床治疗银屑病具有良好效果。对苦参和其他中药制剂治疗银屑病体内及体外的相关免疫学分子机制有待于今后的研究深入探讨。

本研究的优势在于所纳入文献均为随机对照试验，并首次系统评价分析中药苦参类制剂伍用其他治疗手段对治疗银屑病的疗效及安全性。同时本研究也具有一定的局限性，包括：(1)15篇文献虽均称随机对照试验，但未具体描述随机选取样本的过程及随机分配方案的隐藏过程，文献提供信息不足。(2)纳入标准中，并未对银屑病的类型作要求，但最终所纳入文献大多为寻常型银屑病，只有王娟考察的红皮型银屑病[17]，因此还需更多的临床随机对照试验结果的出现，进而完善对其他类型的银屑病疗效及安全性的考察。(3)苦参作为传统中医药目前应用其治疗银屑病的研究多来自中国，本研究纳入文章的研究人群均来自中国，可能存在一定的地域差异，在结果外推时应慎重。因此，苦参制剂对于银屑病治疗效果也有待于其他国家和地区的研究加以评价。

综上所述，联用苦参类制剂治疗银屑病可以显著提高疗效，且安全性较高，肯定了苦参类制剂治疗银屑病的临床作用，值得临床推广应用。

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