经皮椎间孔镜TESSYS技术治疗腰椎间盘突出症伴或不伴腰椎神经根管狭窄的疗效观察

徐 恒 简 伟 谷福顺

(天津中医药大学第二附属医院骨科，天津 300150)

随着腰椎退变，腰椎间盘突出症患者常伴随不同程度腰椎管狭窄。腰椎管狭窄可分为中央型、侧隐窝型和椎间孔型，神经根管狭窄主要指后两种。选择一种既能解除腰椎间盘突出症又能有效解决椎管狭窄的微创手术尤其重要。从单独摘除病变椎间盘髓核达到间接减压效果的YESS技术(Yeung Endoscopy Spine System)到经椎间孔达椎管直接减压的TESSYS技术(Transforaminal Endoscopic Spine System)各有优势，TESSYS技术能更好地解除神经根管狭窄[1]。2015年10月～2016年5月，天津中医药大学第二附属医院行经椎间孔镜技术即TESSYS技术治疗腰椎间盘突出伴或不伴腰椎神经根管狭窄22例，现将疗效报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组22例，男16例，女6例。年龄37～74岁，平均56.4岁。均有腰背痛及下肢放射痛或下肢功能障碍，其中间歇性跛行10例。直腿抬高试验阳性14例(左侧8例，右侧6例)，阴性8例。术前均行腰部CT及MRI检查，提示单间隙突出14例(L3/41例，L4/58例，L5/S15例)，双间隙突出6例(均为L4/5及L5/S1突出，其中1例L4/5间盘脱出)，2例3个节段突出(均为L3/4、L4/5和L5/S1)。单纯腰椎间盘突出7例，合并相应腰椎神经根管狭窄15例。

纳入标准：①有腰背痛及下肢放射痛，伴或不伴间歇性跛行，至少经2周保守治疗无效；②单侧腰椎间盘突出(旁中央型及中央型突出)，伴或不伴相应神经根管狭窄；③CT及MRI检查证实病变节段与症状相符。

排除标准：①有明显腰椎不稳或伴腰椎其他疾病；②CT及MRI检查不能明确病变节段；③不能接受局麻下手术。

1.2 方法

患者取侧卧位，患侧在上，双下肢屈曲位，膝髋呈屈曲状态。确定进针路线，沿棘突标记后正中线并沿髂后上棘标记髂嵴，病变节段为L3/4时旁开正中线8～10 cm，L4/5节段旁开10～12 cm，L5/S1旁开12～14 cm，放置小弯钳，C形臂X线机透视下，调整小弯钳位置，保证小弯钳尖部成像在椎间孔处，确定并标记进针点。常规消毒铺巾。于进针点处逐层局部注射麻醉剂直至相应病变节段上关节突表面，透视确定穿刺针到达椎间孔位置，沿穿刺针管道插入导丝，退出穿刺针。沿导丝切开皮肤，切口长约8 mm，顺导丝插入导杆，逐级扩张，透视并调整工作套管位置。椎间孔镜放入工作套管。调节合适水流量和压力，沿通道注入亚甲蓝溶液染色，镜下看到染色的髓核组织和粘连的神经根。用髓核钳直接摘除髓核，转动工作套管，查看周围组织有无游离髓核组织，双极电凝止血。查看神经根组织是否存在增生组织包裹或卡压。如神经根周围包裹白色纤维组织，触及神经根患者疼痛剧烈，无法直接清除粘连组织，调整工作套管位置，放入环锯，行神经根管成形，并用咬骨钳咬除神经根下位椎体部分骨质及部分增生的黄韧带等软组织，形成局部空间，最后清除神经根周围粘连组织。见神经根随心跳搏动，并询问患者下肢皮肤感觉障碍是否改善，助手行直腿抬高试验，询问患者是否有神经根性疼痛，在直腿抬高试验的同时镜下看到神经根活动自如，神经根表面血运恢复，则结束手术。术后静脉输注抗生素3天，术后1天戴腰围下地活动，1个月内避免剧烈活动。

1.3 疗效评价

定期随访，术后症状缓解明显者不常规查腰椎CT及MRI。记录术前及术后6个月腰痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)和Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index，ODI)(满分50分)。采用改良MacNab标准评价术后疗效。

2 结果

手术均顺利完成，单节段手术21例，1例3个节段突出者因L4/5和L3/4双节段均有病变且均为左侧，影像学及查体以L4/5节段为主，先行L4/5节段椎间孔成形及突出髓核摘除，术毕患者诉左侧肢体仍有麻木等感觉障碍，因术前已做好双节段手术准备，故重新定位及穿刺并行L3/4节段突出髓核摘除，症状缓解。15例合并神经根管狭窄者在摘除突出髓核的同时行神经根管减压术。手术时间74～135 min，平均116 min。1例术后感觉过敏，保守治疗症状缓解。无硬脊膜破裂、椎间隙感染等严重并发症。1例术后1年腰及左下肢疼痛加重。22例随访6～12个月，术后6个月腰痛VAS和ODI评分与术前比较明显改善(P<0.05)，见表1。末次随访时根据改良MacNab评价标准，优6例(27.3%)，良12例(54.5%)，可3例(13.6%)，差1例(4.5%)，优良率81.8%(18/22)。典型图片见图1、图2。

表1 术前及术后6个月腰痛VAS和

*配对t检验

图1 A、B：术前腰椎MRI示L3/4椎间盘突出；C:术前腰椎CT示L3/4椎间盘左侧突出伴钙化，关节突关节增生，椎间孔狭窄 图2 A：术前腰椎MRI示L4/5椎间盘突出，并挤压硬膜囊；B：术后6个月腰椎MRI示突出髓核已基本清除，硬膜囊挤压已解除；C：术前腰椎MRI示突出的髓核占位严重，硬膜囊挤压严重；D：术后6个月腰椎MRI示硬膜囊腔隙恢复

3 讨论

腰椎间盘突出症是引起下腰痛和下肢放射痛的常见病因之一。腰椎退变纤维环变性破裂是引起髓核突出的主要原因，随着腰椎退变，椎间隙减小，以及椎体后缘骨质增生，黄韧带肥厚及关节突关节增生内聚等，造成硬膜囊和神经根受压，即腰椎管狭窄症。本组22例中15例合并腰椎神经根管狭窄。合并神经根管狭窄者若只摘除突出髓核而不对狭窄的神经根管进行足够的减压及成形，则术后效果难以保障。椎间孔镜技术治疗腰椎间盘突出症伴或不伴腰椎管狭窄，疗效好，患者满意度高，在有效改善功能的同时具有更好的耐受性以及减少疼痛的优势[2～4]。

Yeung等[5]认为传统腰椎减压手术失败常常是因为髓核残留或再突出，以及椎间孔和侧隐窝狭窄没有得到充分的解决，椎间孔和侧隐窝狭窄常被遗漏或不能充分减压，除非传统减压手术切除50%的上下关节突关节，并对30例传统减压手术失败者进行内镜下二次手术，获得满意疗效，仅4例术后出现短暂神经刺激症状。本组1例术后出现短暂性的神经过敏症状，可能由于病程较长，椎间隙高度降低，骨赘增生明显，神经根周围包绕较多增生组织，术中为尽量显露神经根进行了过度的剥离，保守治疗症状缓解。Hoogland等[6]应用椎间孔镜切除椎间盘治疗220例椎间盘突出术后复发，并进行2年随访，优良率为85.7%。Lewandrowski[7]根据影像学资料将神经根孔分为入口区(entry zone)，中间区(middle zone)和出口区(exit zone)，并应用椎间孔镜技术对220例神经根孔狭窄伴或不伴腰椎间盘突出实施减压手术，优良率达85%，并指出该技术对由于神经根孔中间区和出口区狭窄引起的单侧神经根症状效果较好，对于入口区狭窄可能无法进行足够的减压。本组1例效果差，术后1年出现腰及左下肢疼痛加重，经封闭治疗后腰痛缓解，下肢放射痛存在，复查MRI示原病变椎间盘再突出，分析原因可能与间盘突出部位有关，由于椎间孔镜系统视野及操作区域有限，局部可能仍有残留，或因术后病变节段复发。经皮椎间孔镜TESSYS技术已日趋成熟，不仅已成为治疗椎间盘突出的金标准[3]，也有将其应用于腰椎手术失败综合征(Failed Back Surgery Syndrome)的二次手术的报道[5]，可以避免原手术通道瘢痕粘连和引起腰椎不稳。关于TESSYS技术用于神经根管狭窄的报道越来越多。

本组8例为多节段病变，我们对引起神经根症状的主要节段行松解及成形术，并对1例同侧病变的双节段病变同时进行手术，取得满意效果。术前应对影像学资料进行充分研究，结合体征及症状判断手术范围。本组15例腰椎间盘突出伴神经根管狭窄实施TESSYS技术，取得满意疗效，未发生严重术后并发症。

本研究病例数量有限，随访时间较短，故其远期疗效仍有待进一步观察，期待将来能够有更大规模的对照研究和更长期的数据回访提供证据支持。

1 白一冰，李嵩鹏，王力文，等.改良TESSYS技术治疗腰椎神经根管狭窄症.颈腰痛杂志,2015,36(1):16-19.

2 李广松，乔荣慧，刘 伟，等.经椎间孔脊柱内窥镜技术治疗腰椎间盘突出症合并神经根管狭窄.中国微创外科杂志,2015,15(6):522-526.

3 Gibson JN, Cowie JG, Iprenburg M.Transforaminal endoscopic spinal surgery: the future ‘gold standard’ for discectomy?A review.Surgeon,2012,10(5):290-296.

4 Lawrence MM,Hayek SM.Minimally invasive lumbar decompression:a treatment for lumbar spinal stenosis.Curr Opin Anesthesiol,2013,26(5):573-579.

5 Yeung A,Gore S.Endoscopic foraminal decompression for failed back surgery syndrome under local anesthesia.Int J Spine Surg,2014,8:22.

6 Hoogland T,van den Brekel-Dijkstra K,Schubert M,et al.Endoscopic transforaminal discectomy for recurrent lumbar disc herniation:a prospective,cohort evaluation of 262 consecutive cases.Spine (Phila Pa 1976),2008,33(9):973-978.

7 Lewandrowski KU.“Outside-in” technique, clinical results, and indications with transforaminal lumbar endoscopic surgery:a retrospective study on 220 patients on applied radiographic classification of foraminal spinal stenosis.Int J Spine Surg,2014,8:26.