肺炎性肌纤维母细胞瘤4例临床分析

沈凌 金伟中 叶健

肺炎性肌纤维母细胞瘤（IMT）是极为少见的肺部肿瘤，其临床表现没有特异性，影像学多表现为肿块，治疗以手术为主，预后相对较好。本文收集2010年1月至2015年6月本院收治的IMT患者4例，对其临床和病理特点进行分析，现报道如下。

1 临床资料

例1 患者女，67岁。因“咳嗽、咯血1个月”入院。既往有糖尿病史10余年，无吸烟史。体检：体温37.2℃，血压 144/95mmHg，脉搏 80次/min，呼吸 20次/min，浅表淋巴结未触及，双肺叩诊清音，右肺呼吸音低，未闻及干湿性啰音。心腹查体无异常，未见杵状指。辅助检查：ESR 29mm/h；血常规：WBC 9.5×109/L，Hb 95g/L，超敏C-反应蛋白（hs-CRP）23mg/L。肺癌相关抗原正常。胸部增强CT（图1）示：右下肺见不规则占位性病变，大小约5.2cm×5cm，病灶呈浅分叶，边缘见短小毛刺，相应胸膜凹陷，平扫密度欠均，增强后病灶有所强化；右侧肺门及纵隔多发肿大淋巴结，胸膜增厚，右侧胸腔内积液。支气管镜检查见右下基底短变窄，气管镜不能进入，未见新生物。行手术治疗，病理报告为IMT；免疫组化 CK（-），VIM（+），EMA（-），SMA（+），DES（+），CD34（+），ALK（-），IgG4（-），Ki-67（10%）。术后随访 90 个月患者仍存活。

图1 例1患者的胸部CT影像图（a：纵隔窗示右下叶边界清楚的团块，内部有低密度区，右下叶基底段管腔狭窄；b：肺窗示右下叶团块，边界毛糙，伴有少量胸腔积液）

例2 患者男，12岁。因“体检发现右肺占位1周余”入院。既往体健，无吸烟史。体检：体温37.4℃，血压120/80mmHg，神志清，浅表淋巴结未及肿大，气管居中，两侧呼吸动度对称，右胸触诊语颤减弱，左胸触诊语颤正常,双肺叩诊音清，呼吸音清晰，右上肺呼吸音减弱。心腹查体无异常，未见杵状指。血常规、生化及肿瘤指标均正常。胸部CT示：右中叶肿块，内部密度不均匀。支气管镜检查见右中叶开口有新生物。行右肺中叶切除术，术中见肿瘤位于右肺中叶内侧段，大小5cm×5cm，质地韧，累及肺膜，边界不清。病理报告为梭形细胞成分为主的肿瘤伴较多胶原，部分区域细胞增生活跃；免疫组化显示 CK（-），SMA（+），VIM（+），EMA（-），ALK（+），IgG4（++），Ki-67≤5%。诊断为 IMT，术后随访 56 个月患者仍健在。

例3 患者男，24岁。因“畏寒、发热伴咳嗽4d”入院。体检：体温37.9℃，脉搏 106次/min，血压 145/85mmHg，呼吸22次/min，神志清，精神可，浅表淋巴结未及肿大，皮肤未见瘀点、瘀斑及皮疹，双肺听诊呼吸音粗，右肺闻可闻及湿性啰音。心率106次/min，心律齐，未及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。血常规：WBC 15.1×109/L，CRP 168.8mg/L；肺癌相关抗原正常。肺部CT（图2）示：右肺门处团块状致密影，内部密度均匀，伴上叶支气管狭窄、肺不张。支气管镜提示：右上叶开口新生物，右上叶开口数块黏膜组织内见弥漫增生的梭形细胞伴异型，夹杂少许泡沫细胞、淋巴细胞等炎症细胞，免疫组化示CK（-），EMA（-），Vim（+），SMA（-），Des部分（+），ALK（-），CD34（-）、IgG4（+），ki-67≤5%。诊断为 IMT。行外科手术治疗，肿块大小5.5cm×5cm×4.5cm。术后随访42个月患者仍存活。

图2 例3患者的胸部CT影像图（a：肺窗显示右上叶巨大占位，边缘光滑；b：纵隔窗显示病灶内部密度均匀，可见部分含气管腔）

例4 患者男，38岁。因“乏力1个月”入院。吸烟20包年。体检：体温37.4℃，血压120/80mmHg，神志清，浅表淋巴结无肿大，左胸触诊语颤减弱，右胸触诊语颤正常，胸部叩诊清音，双肺呼吸音清晰，左下肺呼吸音减弱。心腹部查体无异常。肺癌相关抗原：神经特异性酯酶（NSE）45.2μg/L，鳞癌相关抗原（SCC）3.1μg/L；血常规：WBC 10.5×109/L，中性粒细胞60.0%，淋巴细胞%15.7%，Hb 116g/L。肺部CT（图3a）示：左下肺叶占位性病变，直径8cm，内部密度均匀。支气管镜（图3b）提示左下叶基底段开口新生物，大量坏死物及少许血管纤维组织。肺穿刺活检示肺组织内见大片退变、坏死，未坏死区肺间隔增宽伴异型梭形细胞弥漫分布，可见病理性核分裂象，CK（-），EMA（-），Vim（+），SMA（+），ALK（+），CD34（-），IgG4（+），Ki-67为30%。诊断为 IMT。患者拒绝手术，采取放疗联合化疗，治疗无明显效果，但诊断后25个月患者仍存活。

图3 例3患者的肺部CT影像图及纤维支气管镜下所见（a:肺部有团块影且边缘毛糙；b：右下叶基底段管口有胶冻样新生物堵塞）

2 讨论

IMT由肿瘤性肌纤维母细胞和浆细胞、淋巴细胞及嗜酸粒细胞等炎细胞组成，是近几年被认识和重视的肿瘤，之前由于对其本质认识不清，曾有炎性假瘤、浆细胞肉芽肿等多种名称。病理上它具有恶性肿瘤膨胀性生长和非整倍体细胞的特点，临床特点上它具有复发的特性（＜5%的病例），因此认为这是一种真性肿瘤。但本病又有远处转移少、生存期长、预后好的特点，部分患者可以通过服用激素或者其他药物后消退，极少数患者自行消退，因此是一种特殊类型的肿瘤。

IMT可以发生在身体的各个部位，多位于肺部，其次分别是腹膜内位器官、泌尿生殖系统。肺IMT可发生于任何年龄，从18个月[1]到82岁，但总体上好发于年轻人，一半以上患者年龄在40岁以下，男女比例相当，起病较隐匿，通常是体检发现或者侵犯气道引起咳嗽。肺IMT没有明确的分类，Lee[2]将IMT根据病变的部位分为气道病变型和肺实质型，气道病变型的患者年龄较轻，早期临床症状明显，特别是呼吸困难；而肺实质型患者年龄较大，病变相对较大，症状较轻或者无症状。根据这个分类，本组患者中病例1是肺实质型，而病例2、3和4则是气道病变型。

肺IMT的影像学表现多为外周的单发结节或者肿块，边界清楚但无完整包膜，内部密度多均匀，有些较大病灶可出现内部坏死而呈现低密度区；病灶多见于下叶，多有分叶，增强后强化程度差别较大。有个例报告病灶内部有局灶钙化和空洞表现[3-4]。

IMT根据病理类型又可以分为淋巴组织细胞型、机化性肺炎型和纤维组织细胞型3种类型。纤维组织细胞型是最常见的类型，其特征是梭形肌纤维母细胞按漩涡状排列，本组中例1和例4是这种类型；淋巴组织细胞型最少见，特别是由大量淋巴细胞和浆细胞混杂其中，例3是这一类型；机化性肺炎型则是气道内充满了膨胀的纤维母细胞、组织细胞和单核细胞，例2是这种类型。为了排除其它诊断，有必要进行免疫组化染色，大多数病例的梭形细胞对VIM、SMA以及肌特异性肌动蛋白MSA的抗体有反应。

最近又有学者认为IMT和IgG4相关的炎性假瘤（IPT）有共同的形态学特征，即均是以纤维母细胞/肌纤维母细胞增殖为主，以及有炎症细胞的存在，不过由于IPT可以通过药物（糖皮质激素）治疗得以缓解，而IMT则必须通过手术切除。Bhagat等[5]认为对病理组织采取IgG4和ALK免疫组化染色有助于区分两者，IMT通常是ALK表达阳性而IgG4表达微弱，而IPT则是ALK表达阴性而IgG4表达强；除此之外CD34、SMA等都不能有效区别两者。本组研究中则发现1例患者ALK和IgG4均表达阳性（例2），手术切除后无激素治疗，并无复发表现。

IMT的发病机制近10年来有很多进展，最主要的发现是IMT的纤维母细胞中存在ALK的重排，这可能是IMT有肿瘤复发的特征的原因[6]。Coffin等[7]研究40例IMT患者发现，ALK表达阳性的患者年龄更低，更容易复发；但与ALK表达阴性的患者比较，恶性转化的概率相当。

肺IMT的治疗手段主要是手术切除，但仍有高达25%的患者术后复发，特别是手术没有切除干净以及术后没有进行放化疗的患者，因此手术完整清除病灶非常重要。IMT的化疗和放疗不作为常规治疗，可以作为无法手术或者不能耐受手术患者的选择。由于靶向治疗的进展，现在发现IMT患者中可能约有50%会有ALK重排[8]，因此推断给予ALK靶向抑制剂可能有助于IMT的治疗，例如有研究针对腹部脏器的IMT患者，在术后和化疗后病灶仍持续进展的情况下选用了克唑替尼治疗后病灶缩小，病情得以改善[9]。Chavez等[10]在2013年报道1例ALK阴性的肺IMT对于糖皮质激素治疗没有反应的情况下，改用Cox2抑制剂——塞来昔布后病灶完全吸收并且在持续用药下维持了近3年。另有报道1例ALK和IgG4表达均为阴性的肺IMT患者给予克拉霉素治疗后病灶完全吸收[11]。以上研究报道均提示我们对于IMT的治疗应根据病理免疫组化情况区别对待，而且应根据实际情况对IMT治疗策略重新评估和定义。

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