乳腺癌腋窝淋巴结转移的危险因素分析

江琴 曹博 杨兴霞 朱娟英

近年来乳腺癌的发病呈持续上升趋势，目前乳腺癌发病率位居女性癌症发病率之首[1]，其病死率位居女性癌症第6位[2]。腋窝淋巴结是乳腺癌最常见的转移部位，腋窝淋巴结状态亦是决定乳腺癌TNM分期、辅助治疗以及影响预后的最重要因素之一。本文旨在探讨乳腺癌腋窝淋巴结转移的危险因素，以帮助术前预测腋窝淋巴结转移，明确前哨淋巴结活检术（SLNB）适应证，制定更合理的个体化治疗方案，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 收集2011年1月至2016年6月于本院手术治疗并经病理明确诊断的乳腺癌患者738例，均为女性，年龄 24～82（51.9±9.7）岁。入组标准：在本院手术且病理确诊为乳腺癌并完成术后辅助治疗。排除标准：病理确诊为原位癌、行新辅助治疗及初诊Ⅳ期乳腺癌，未进行腋窝淋巴结清扫及数据资料缺失者。

1.2 方法

1.2.1 资料收集方法 通过查询本院电子病历系统和数据库，收集患者的临床资料，包括年龄、月经状态、家族史、肿瘤分期、手术方式、病理类型、免疫组化等。家族史定义为发病年龄不限，同时≥2例有血缘关系的近亲患有任何发病年龄的乳腺癌、卵巢上皮癌、输卵管癌和（或）原发性腹膜癌或具有血缘关系的亲属中有BRCA1/2基因突变的携带者或男性近亲患有乳腺癌[3]。

1.2.2 治疗方法 所有乳腺癌患者均接受个体化的局部治疗和系统治疗，接受单侧乳房切除术667例（90.4%），保乳术或重建术71例(9.6%)，仅行SLNB 250例（33.9%），行SLNB后再行腋窝淋巴结清扫术（ALND）84例（11.4%），直接行ALND 400例（54.2%），腋下群淋巴结清扫术4例（5.4%）。术后行辅助化疗657例（89.0%），术后放疗221例（29.9%），术后行内分泌治疗547例（74.1%），术后行靶向治疗21例（2.8%）。

1.3 统计学处理 采用SPSS 22.0统计软件。采用χ2检验进行单因素分析，将有统计学意义的因素纳入logistic回归分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者的临床病理资料 738例乳腺癌患者中，腋窝淋巴结转移216例（29.3%），其中1～3枚淋巴结转移153例（20.7%），4枚以上淋巴结转移 63例（8.5%），腋窝淋巴结无转移522例（70.7%）。共清扫淋巴结数9332枚，转移淋巴结数760枚，平均每例清扫12.6枚，转移1.03枚。临床首发症状以可触及肿块最多见，共648例（87.8%），其次为体检影像学发现肿块或钙化灶70例（9.5%）。病理确诊浸润性导管癌670例（90.8%），黏液腺癌21例（2.8%），导管原位癌伴微浸润16例（2.2%），浸润性小叶癌16例（2.2%），乳头状癌7例（0.9%），髓样癌 4例（0.5%），小管癌 2例（0.3%），大汗腺癌2例（0.3%）。

2.2 乳腺癌患者腋窝淋巴结转移与临床病理特征的单因素及多因素分析 见表1、2。

表1 乳腺癌患者腋窝淋巴结转移与临床病理特征的单因素分析[例（%）]

由表1、2可见，单因素分析结果显示肿瘤大小、肿瘤位置、脉管浸润、病理类型、组织学分级、ER、PR、Ki-67与乳腺癌腋窝淋巴结转移相关（P＜0.05或0.01），患者年龄、家族史、Her-2状态与乳腺癌腋窝淋巴结转移无相关（均P＞0.05）。多因素分析结果显示，进入模型的危险因素有7个，分别是肿瘤大小、肿瘤位置、脉管浸润、病理类型、组织学分级、ER、Ki-67（P＜0.05 或 0.01）。

3 讨论

乳腺癌改良根治术是乳腺癌手术治疗的标准术式，术后发现部分患者腋窝淋巴结清扫后并未发生转移，为避免不必要的腋窝淋巴结清扫减轻上肢淋巴水肿的发生，目前循证医学Ⅰ级证据支持SLNB的安全性和准确性，前哨淋巴结（SLN）阴性乳腺癌患者SLNB可替代传统ALND，针对SLN1～2枚阳性的乳腺癌患者，接受保乳手术者可以避免行ALND，接受乳房切除术者可接受腋窝放疗为ALND的优选替代[4]。染料法和核素法双重示踪剂的联合应用可提高SLN的检出率，但目前临床上主要应用术中快速冰冻定性，且SLNB存在一定的假阴性率，寻找乳腺癌腋窝淋巴结转移危险因素，可在术前初步预测腋窝淋巴结转移的概率，筛选合适的患者行SLNB，对于临床工作有一定的指导意义。

表2 乳腺癌患者腋窝淋巴结转移与临床病理特征的多因素分析

本研究多因素分析结果显示，肿瘤T分期越高，腋窝淋巴结转移率越高，位于外上象限腋窝淋巴结转移率是其他象限的1.776倍，脉管侵犯腋窝淋巴结转移率是无侵犯患者的2.821倍，病理组织学良好的小管癌和黏液腺癌淋巴结转移率低于一般非特殊型浸润性癌，组织学级别越高，淋巴结转移率越大，Ki-67＞14%者的腋窝淋巴结转移率是≤14%者的1.498倍。乳腺大部分淋巴液经胸大肌外侧缘淋巴管流至腋窝淋巴结再流向锁骨下淋巴结，高云瀚、Manjer等[5-6]的研究发现肿瘤位于外侧区和中央区腋窝淋巴结转移率较其他部位高。王宝娜等[7]对4323例乳腺癌统计分析，发现脉管瘤栓、肿瘤大小、组织学级别是乳腺癌腋窝淋巴结转移的独立影响因素。脉管浸润是癌症转移的必经过程，包括淋巴管浸润和血管浸润，有淋巴管侵犯的患者中腋窝淋巴结转移占51.0%，无淋巴管侵犯的患者仅有19.0%腋窝淋巴结转移。另有文献报道肿瘤大小是预测淋巴结转移的独立指标之一[8]，肿瘤越大转移概率越高，腋窝淋巴结转移数目越多[9]，肿瘤直径≥2cm、脉管浸润是乳腺癌患者腋窝淋巴结转移的高危因素[10]。临床发现组织学分级越高，淋巴结转移率、复发率及病死率越高，无瘤生存期越短。Ki-67越高，淋巴结转移率越高[11]，但本研究纳入患者部分无Ki-67数据，且目前国际对Ki-67水平的分界值存在争议，其与腋窝淋巴结转移相关性还需进一步研究。ER、PR与腋窝淋巴结转移关系目前尚无一致结论。临床上ER阳性乳腺癌患者预后相对较好，具有较低的腋窝淋巴结转移率，与本研究不符，考虑可能因ER、PR阳性结果判断标准存在差异相关。本研究ER阳性判断标准为2017版中国乳腺癌ER、PR免疫组化检测指南，阳性定义为染色肿瘤细胞＞1%。激素受体阳性乳腺癌患者预后较好亦与激素治疗疗效相关。

年轻患者较老年患者有更高的局部复发率、远处转移率，年龄＜35岁曾是保乳术的相对禁忌证，但近年对于年龄与乳腺癌预后相关性存在争议，本研究显示年龄与乳腺癌腋窝淋巴结转移无明显相关，与高云瀚等[5]的研究结果相符。有乳腺癌家族史是乳腺癌发病的高危人群，王玉琛[12]报道有肿瘤家族史的腋窝淋巴结转移患者少于无肿瘤家族史，但本研究纳入患者有乳腺癌家族史例数较少，未发现相关性。Her-2状态与淋巴结转移是否相关尚存在争议，本文未发现相关性，可能原因为入组患者存在Her-2状态可疑者未进一步行FISH检测。

肿瘤大小、肿瘤位置、脉管侵犯、病理类型、组织学分级是乳腺癌腋窝淋巴结转移的危险因素，可指导术前评估腋窝淋巴结转移概率，选择SLNB适应证。但本文为回顾性研究，仍需进行前瞻性研究验证其准确性和特异性，且可纳入影像学资料，建立更完善的回归方程预测淋巴结转移率，进而指导临床选择腋窝淋巴结处理方式，更好地实现乳腺癌的个体化精准治疗。

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[7]王宝娜,王翔,王靖,等.4323例乳腺癌腋窝淋巴结转移的相关因素分析[J].中国医刊,2014,49(3)：32-34．

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