干细胞移植治疗复杂性肛瘘疗效的Meta分析

李森娟 沈桂鑫 邱敏 凌怡庭 曹晨曦

复杂性肛瘘以及克罗恩病合并肛瘘是临床上处理较为棘手的疾病。虽然大多数肛瘘可以经手术治愈，但复杂性肛瘘的处理仍然是一大挑战[1-2]，术后复发率高且有导致大便失禁的风险。干细胞移植作为一种新的疗法已在多种疾病中应用，近年来用于治疗复杂性肛瘘也受到广泛关注。据报道，干细胞治疗能增强受损组织的再生和修复能力[3-5]，特别是处于不利于伤口愈合环境中的组织。然而目前有关这方面的临床研究较少，已有研究的样本量也较小，研究结果尚不确定。对此，笔者收集近年来相关文献进行Meta分析，进一步探讨干细胞移植治疗复杂性肛瘘的疗效。

1 资料和方法

1.1 文献检索 在PubMed、EMBASE及Cochrane图书馆等数据库检索2017年8月前发表的、关于干细胞移植治疗复杂性肛瘘疗效评价的随机对照研究（RCT）。使用以下关键词进行文献检索：perianal fistula、anal fistula、anorectal fistula、stem cell、mesenchymal stromal cell、randomized controlled trials；同时手工检索相关专业期刊，以追溯相关参考文献。

1.2 文献纳入及排除标准 纳入标准：（1）研究设计为RCT；（2）研究对象为＞18岁的复杂性肛瘘或合并克罗恩病的肛瘘患者；（3）干预组采用常规治疗结合干细胞移植，对照组采用常规治疗结合安慰剂；（4）分别在术后第6～8周以及第12、24周评估肛瘘愈合率。排除标准：（1）非RCT的研究；（2）病例系列报道、非原创性研究、综述或评论、缺少结局数据的相关研究；（3）纳入的研究人群来自同一个研究机构的同一批研究对象。

1.3 文献筛选及数据提取 由2位研究者独立交叉进行文献筛选及数据提取。当有分歧或核对过程中意见不一致时，由1位高年资的研究者参与商讨并给出结果评判。数据提取的内容包括作者、发表年份、患者的诊断信息、试验组和对照组的样本量、干预措施和不同时间点的肛瘘愈合情况。

1.4 文献偏倚评估 使用Cochrane手册v5.1.0版本推荐的偏倚风险评估工具，评估每篇纳入文献的偏倚情况。评价内容包括随机化的方法、分配隐藏情况、盲法的实施、结局变量的完整性、选择性报告研究结果以及其他偏倚情况等项目；每个评价项目均按“是、否、不清楚”进行评估。

1.5 统计学处理 应用Stata 13.0软件对肛瘘术后患者的愈合情况进行Meta分析。首先对纳入文献的数据进行异质性检验，然后以患者术后愈合率作为结局变量，计算相对危险度（RR），应用随机效应模型对效应指标进行Meta分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献纳入及偏倚评估 通过文献检索及筛选，共纳入符合标准的文献4篇[6-9]，均为RCT，总共纳入复杂性肛瘘或克罗恩病合并肛瘘患者465例，其中试验组（干细胞移植）270例，对照组（安慰剂）195例。纳入研究的基线信息见表1。纳入研究采用Cochrane偏倚风险评估工具进行评估，发现总体偏倚较小。

表1 纳入文献的基线信息

2.2 术后肛瘘愈合率的Meta分析 与对照组比较，术后第6～8周试验组患者肛瘘愈合率明显升高（RR＝4.66，95%CI：1.54～14.08），各项研究间无明显异质性（I2=0.0%，P=0.623）；术后第12周，试验组患者肛瘘愈合率明显升高（RR＝2.48，95%CI：1.53～4.04），各项研究间无明显异质性（I2=20.2%，P=0.286）；术后第24周，试验组患者肛瘘愈合率明显升高（RR＝1.22，95%CI：0.97～1.53），各项研究间无明显异质性（I2=0.0%，P=0.565）。Meta分析结果，见图1。

3 讨论

2003年Garcíaolmo等[10]首次将脂肪来源干细胞注入直肠阴道瘘周围组织后创面愈合。2005年Garcíaolmo等[11]对脂肪来源干细胞治疗克罗恩病合并肛瘘的安全性和可行性进行评估，他选取8例克罗恩病合并复杂性肛瘘的患者，在肛瘘周围组织局部注入脂肪来源干细胞，8周后发现6例患者的瘘管完全闭合，其余2例患者的局部化脓症状也有改善，且无不良反应发生。Panés等[6]研究发现，通过扩增同种异体脂肪来源的间充质干细胞移植治疗的克罗恩病合并肛瘘患者，24周后50%的患者病变明显好转，而安慰剂组仅为34%（P＜0.05）；关于不良反应，干细胞治疗组较安慰剂组显著减少（17%vs.29%）。Herreros等[8]的一项随机多中心单盲临床试验发现，局部使用自体扩张脂肪来源干细胞移植结合生物蛋白胶，可使复杂性肛瘘的瘘管愈合率在术后6个月达到40%，术后1年达到50%，且无不良反应发生。

最近有不少文献报道局部应用干细胞移植治疗复杂性肛瘘的疗效，但这些临床试验样本量较小，统计效能较低，关于肛瘘愈合率也各有差异。因此，笔者通过Meta分析的方法，系统评价干细胞移植治疗复杂性肛瘘的疗效。本研究结果发现干细胞移植能明显提高复杂性肛瘘患者的愈合率，其中术后第6～8周、第12、24周的愈合率较常规处理明显升高；可见，干细胞移植是一种治疗肛瘘的有效手段。本研究系统评价的优势主要有以下2点：（1）纳入的均为高质量的RCT，结果具有较高的可信度；（2）文献检索和筛选均按照规范的多个作者交叉进行、讨论决定，最大可能地避免了选择性偏倚的发生，因此结果更可靠。而局限性主要有以下3点：（1）由于纳入文献数量较少，干预措施的方案、剂量、疗程不完全相同，这些因素可能会使结果发生偏倚；（2）各项研究中肛瘘常规手术方式有差异；（3）纳入的RCT均未报告经济学指标，所以不能系统评价相关成本效益。

图1 两组患者术后不同时间点肛瘘愈合率比较的森林图

目前关于各类干细胞对促进组织愈合的作用机制尚未清楚。如扩展的同种异体脂肪来源的间充质干细胞在炎性介质的存在下能够发挥免疫调节作用，通过介导吲哚胺2，3-双加氧酶的诱导，使色氨酸降解为犬尿胆碱。吲哚胺2，3-双加氧酶的酶活性导致T淋巴细胞功能的抑制，调节性T细胞的增殖使数量增加；此外，可减少促炎细胞因子的产生，增加抗炎细胞因子的产生[12-13]。也有研究认为间充质干细胞抑制Th17细胞分化，并且发挥抗炎作用，通过在这些细胞中诱导调节性T细胞表型而发挥抗炎作用[14]。

综上所述，干细胞移植能明显提高复杂性肛瘘的治愈率，它是一种治疗肛瘘的有效手段，可在临床上作进一步研究与推广。

[1]Whiteford MH,Rd KJ,Hyman N,et al.Practice parameters for the treatment of perianal abscess and fistula-in-ano (revised)[J].Diseases of the Colon&Rectum,2005,48(7)：1337-1342.

[2]Garcíaaguilar J,Davey CS,Le CT,et al.Patient satisfaction after surgical treatment for fistula-in-ano[J].Diseases of the Colon&Rectum,2000,43(9)：1206-1212.

[3]Mizuno H.Adipose-derived stem and stromalcells for cell-based therapy：current status of preclinical studies and clinical trials[J].Current Opinion in Molecular Therapeutics,2010,12(4)：442-449.

[4]Madonna R,De CR.Adipose tissue：a new source for cardiovascular repair[J].Journal of Cardiovascular Medicine,2010,11(2)：71-80.

[5]Garcia-Olmo D,Schwartz DA.Stem cells in perianal crohn disease：cumulative evidence and how to go from the bench to the bedside[J].Gastroenterology,2015,149(4)：853-857.

[7]Molendijk I,Bonsing BA,Roelofs H,et al.Allogeneic bone marrow-derived mesenchymal stromal cells promote healing of refractory perianal fistulas in patients with crohn's disease[J].Gastroenterology,2015,149(4)：e916,918-927.

[8]Herreros MD,Garciaarranz M,Guadalajara H,et al.Autologous expanded adipose-derived stem cells for the treatment of complex cryptoglandular perianal fistulas：a phase III randomized clinical trial(FATT 1：fistula advanced therapy trial 1)and longterm evaluation[J].Diseases of the Colon&Rectum,2012,55(7)：762-772.

[9]Garcia-Olmo D,Herreros D,PascualI,et al.Expanded adiposederived stem cells for the treatment of complex perianal fistula：A phaseⅡclinicaltrial[J].Diseases of the Colon&Rectum,2009,52(1)：79-86.

[10]Garcíaolmo D,Garcíaarranz M,García LG,et al.Autologous stem cell transplantation for treatment of rectovaginal fistula in perianal Crohn's disease：a new cell-based therapy[J].InternationalJournalof ColorectalDisease,2003,18(5)：451-454.

[11]Garcíaolmo D,Garcíaarranz M,Herreros D,et al.A phase I clinical trial of the treatment of crohn's fistula by adipose mesenchymal stem cell transplantation[J].Diseases of the Colon&Rectum,2005,48(7)：1416-1423.

[12]Singer NG,Caplan AI.Mesenchymal stem cells：mechanisms of inflammation[J].AnnualReviewofPathology,2011,6(1)：457-478.

[13]Delarosa O,Dalemans W,Lombardo E.Mesenchymal stem cells as therapeutic agents of inflammatory and autoimmune diseases[J].Current Opinion in Biotechnology,2012,23(6)：978-983.

[14]Ghannam S,Pene JMG,Jorgensen C,et al.Mesenchymal stem cells inhibit human Th17 cell differentiation and function and induce a T regulatory cell phenotype[J].Journal of Immunology,2012,185(1)：302-312.