聚合物涂层可降解钴铬合金西罗莫司（雷帕霉素）洗脱支架（EXCEL2）治疗冠心病合并糖尿病患者的有效性与安全性：CREDIT研究亚组分析

王耿 李根 刘惠亮 柳景华 贾永平 马根山 周旭晨 王守力 浦奎 韩雅玲

药物洗脱支架的永久聚合物涂层已被证实可引起持续的血管壁炎症反应及内皮化延迟，增加晚期、极晚期支架内血栓形成的风险［1-3］。与永久聚合物涂层药物洗脱支架相比，聚合物涂层可降解药物洗脱支架的涂层于术后6～9个月内完全降解，故可降低晚期支架内血栓形成的风险［4-6］。作为第二代聚合物涂层可降解钴铬合金西罗莫司（雷帕霉素）洗脱支架（EXCEL2，吉威医疗，中国威海），支架应用的有效性及安全性已在CREDIT I（首次人体探索性试验）、CREDIT Ⅱ（与支架EXCEL随机对照研究）和CREDIT Ⅲ（EXCEL2支架的单组研究）进行评估［7-8］。本研究为CREDIT的预设亚组分析，对比该EXCEL2支架在糖尿病和非糖尿病患者中的有效性与安全性。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取来自CREDIT Ⅲ研究和CREDITⅡ研究中置入EXCEL2支架的828例患者数据［8］。入选标准：18～75岁患有稳定型或不稳定型心绞痛、既往有心肌梗死或有心肌缺血证据的患者，且为原位靶病变血管狭窄＞70%并置入EXCEL2支架的冠状动脉病变。CREDIT Ⅱ研究规定至多2个靶病变，靶病变长度≤32 mm，参考血管直径（RVD）为 2.5～4.0 mm。CREDIT Ⅲ研究规定最多4个靶病变，靶病变长度≤60 mm，RVD为2.25～4.0 mm。所有患者入选前均签署知情同意书，且愿意接受后续临床随访及评估。按患者术前是否患有糖尿病分为糖尿病组（160例）和非糖尿病组（668例）。糖尿病诊断标准按2012年美国糖尿病协会（ADA）糖尿病诊疗标准［9］。

1.2 用药方案

支架置入术前，患者均需接受阿司匹林（术前24 h内负荷剂量300 mg，之后100 mg、每日1次）和氯吡格雷（术前24 h内负荷剂量300 mg，或术前2～6 h负荷剂量600 mg，之后75 mg、每日1次，维持12个月）治疗。术中按研究方案应用抗凝药物［如肝素，100 U/kg，维持活化凝血时间（ACT）＞250 s］。术中及术后血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂的应用与否由研究者决定。

1.3 研究终点

主要终点是24个月靶病变失败，以心源性死亡、靶血管心肌梗死或临床缺血驱动的靶病变血运重建为复合终点。次要终点为患者相关复合终点，包括全因死亡、心肌梗死或血运重建。美国学术研究联盟（ARC）［10］定义的支架内血栓形成。临床终点委员会（CEC）判定的靶病变失败、相关复合终点及支架内血栓形成。独立核心实验室（CCRF）评估定量冠状动脉造影（QCA）结果。国家心血管疾病中心系统管理研究数据，独立于研究者和吉威医疗制品有限公司。

1.4 术后随访

术后30 d、6个月、9个月、12个月及第2～5年每年进行门诊或电话随访。

1.5 统计学分析

所有数据采用SAS9.3进行数据处理分析。计数资料采用百分比表示，组间比较采用χ2检验。计量资料采用x-±s表示，组间比较采用t检验。采用多因素Cox比例风险回归模型评估风险比。所有数据分析采用双侧检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基线资料比较

与非糖尿病患者比较，糖尿病组患者的年龄更大［（60.85 ±8.88）岁比（58.95 ±9.09）岁，P=0.018］，体重指数更高［（25.45 ±3.20）kg/m2比（24.38 ±3.24）kg/m2，P＜0.001］，合并高血压病比例更高［73.1%比54.5%，P＜0.001］，但吸烟比例更低［43.7%比52.4%，P=0.049］，差异均有统计学意义。两组患者其他基线资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05，表1）。

2.2 两组患者12个月临床终点事件比较

表1 两组患者基线资料比较

828例患者随访率99.9%（827/828），其中非糖尿病组1例失访。两组患者主要终点事件发生率和次要终点发生率比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。血运重建（3.1%比1.9%，P=0.366）以及ARC定义的支架内血栓形成（0.6%比0.4%，P=0.578），差异均无统计学意义（表2）。

2.3 两组患者24个月临床终点事件比较

随访率99.5%（824/828），其中糖尿病组1例失访、非糖尿病组2例失访。非糖尿病组靶病变血运重建发生率较糖尿病组有升高趋势［2.1%比1.3%，P=0.750］，但差异无统计学意义。两组患者主要终点事件和次要终点发生率比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05，表3）。

3 讨论

研究表明糖尿病为冠心病独立危险因素，糖尿病患者发生冠心病的风险较非糖尿病患者高2～4倍［11-12］，合并糖尿病的冠心病患者病死率较高，同时增加支架置入术后支架内再狭窄及再次血运重建发生率［13］。

关于多支血管病变的糖尿病患者血运重建治疗策略的选择一直备受争议，随着药物洗脱支架问世，多项试验显示药物洗脱支架显著降低糖尿病患者的支架置入术后的支架内再狭窄率及靶病变的再次血运重建率，同时降低了远期死亡率［14-16］。

本研究分析24个月随访结果显示，两组患者靶病变失败、全因死亡、心肌梗死、血运重建及ARC定义的支架内血栓形成比较，差异均无统计学意义。EXCEL2支架应用于糖尿病患者效果不劣于非糖尿病患者，同时糖尿病患者支架置入术后支架内再狭窄、靶病变的再次血运重建及支架内血栓形成的发生率，远期死亡率均与非糖尿病组相当。关于EXCEL2支架内血栓形成发生率较低的原因，一方面是因为生物可降解的聚合物涂层可以在术后6～9个月内完全分解为水和二氧化碳，减轻血管壁炎性反应；另一方

面得益于降低了药物剂量，EXCEL2支架西罗莫司（雷帕霉素、5.5 μg/mm）只有EXCEL支架（16.5 μg/mm）的三分之一，有利于血管内皮的快速愈合，同时并未增加支架内再狭窄的发生［7］。

表2 两组患者 12个月临床终点事件比较［例（%）］

表3 两组患者24个月临床终点事件比较［例（%）］

本研究的随访时间为24个月，今后尚需长时间随访，以进一步评估糖尿病患者的远期预后以及极晚期支架内血栓形成的发生率。

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