《诸病源候论》有关肾理论的探讨

2018-03-04杨雯方肇勤卢涛颜彦

中国医药导报 2018年36期

杨雯方肇勤卢涛颜彦

[摘要] 《诸病源候论》是我国第一部病因病机理论专著。本文拟以《诸病源候论》中的肾为切入点，综合分析并论述其中与肾相关的生理、病因病机、治则治法等内容，且对肾的症状病机及证候病机作了详尽的刻画，旨在探究肾藏象病機理论的学术内涵及其发展源流，从而为肾藏象理论的文献研究及临床实践提供参考。

[关键词] 诸病源候论;肾;脏腑;藏象学说;中医基础理论

[中图分类号] R223.11 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）12（c）-0140-04

[Abstract] Zhubing Yuanhou Lun is considered as the first theory monograph about etiology and pathogenesis in our country. This paper takes kidney of Zhubing Yuanhou Lun as the starting point to analyze comprehensively and discuss the contents related to physiology， etiology and pathogenesis， therapeutic principle and method， and others of kidney. Moreover， it describes the pathogenesis of syndromes and symptoms of kidney in detail. The purpose of this paper is to explore the academic connotation and the origin of pathogenesis theory of viscera-state doctrine of kidney， thus it can provide a reference for document research and clinical practice of the theory of viscera-state doctrine of kidney.

[Key words] Zhubing Yuanhou Lun; Kidney; Zang-fu viscera; Viscera-state doctrine; Basic theory of TCM

《诸病源候论》[1-2]（以下简称“《病源》”）全书共50卷、67门、1739候[3]，论述各种疾病的病因、病理及证候，涉及内、外、妇、儿、五官等各科病证。《病源》对后世影响巨大，如唐以后历代名家（《千金方》[4]、《外台秘要》[5]）论述病因病机多考源于《病源》;宋代《太平圣惠方》[6]参照其分类法;明代《普济方》[7]沿用其体例等。其中，以藏象病机援引者为多，如《太平圣惠方》《圣济总录》[8]等。综上可见，《病源》对于藏象病机理论的发展具有重要的推动作用。方肇勤等[9]以脾为切入点，研究了《病源》对脾藏象理论的影响，指出其丰富了《黄帝内经》有关脾脏的生理、病理等理论，明确了“脾主消化”“（脾）主体液代谢”等内涵;鉴此，为明晰《病源》对肾藏象理论的发展影响，现以肾为例，综合分析，以探其源流。

1 《病源》中肾的生理认识

《病源》关于肾的生理描述主要集中于卷十五之五脏六腑病诸候篇，涉及脏腑生理、虚实病机、病情间甚（间甚：轻重。张志聪注：“间者，持愈之时;甚者，加甚之时也。”）等，其肾脏生理的论述多承袭《内经》，篇幅上较《内经》删减颇多，多运用于病因病机理论的阐释。本文就其肾生理的论述侧重予以列举，以探其义。

1.1 肾的生理功能

1.1.1 “肾藏精” “肾藏精”之来源，“肾藏精，精者血之所成也”，与《内经》较之有所简化。肾藏精的生理功能主要体现于“制精”，与生殖、生长发育紧密联系。《病源》提及关于肾藏精的功能14处，病证涉及虚劳（少精候、尿精候、溢精候、见闻精出候、梦泄精候、精血出候、失精候、虚劳阴冷候），伤寒（梦泄精候），消渴（强中候），耳病（耳聋候），妇人杂病（失精候），妇人产后（腰痛候），小儿杂病（解颅候）等。可见诸多病证的发生皆与肾藏精功能密切相关。

1.1.2 “肾主水” 肾主水的生理功能主要体现于“传制”“宣导”水液，制约水（液）、津液等，亦有温制水液的功能，虽未提及“肾阳”的概念，但体现了肾具有温煦的作用。若肾功能失调，则“浸溢皮肤，而身体肿满”“肾脾二脏俱虚也”“肾气不能宣通水液……”“上乘于肺……上气而咳嗽也”“（心悸）水不下宣，与气俱上乘心”“随饮小便”“诸淋者，由肾虚膀胱热故也”“肾虚不能制其小便，故成淋”“肾主水，水结则化为石……肾虚则不能制石，故淋而出石”“汗湿”，故曰“夫水之病，皆由肾虚所为”“水病无不由脾肾虚所为”。此较《内经》在肾生理论述方面有所延展。其关于肾主水的功能45处，病证涉及气病（逆气候），水肿（水通身肿候、风水候、十水候、石水候、皮水候、水分候、水瘕候、毛水候、疸水候、水肿咳逆上气候、通身肿、大腹水肿、身面卒洪肿、水肿从脚起），淋病（诸淋候、石淋候、气淋候、膏淋候、劳淋候、热淋候、寒淋候），小便病（遗尿候、小便不禁候、小便数候、小便不通候、小便难候、小便不利候、小便白候、尿床候），大便病（大便难候），虚劳（浮肿候、阴疮候、小便白浊候），脏腑病（肾病候），注病（水注候），脚气（肿满候），霍乱（心腹筑悸候），消渴（渴利候），妇人杂病（淋候、石淋候、肿满水气候），妊娠（小便利候、子淋候），小儿杂病（肿满候）等。可知诸多病证的发生与肾主水功能关系密切。

1.2 肾与组织官窍的生理联系

1.2.1 “肾开窍于二阴” “二阴”多指“溲便之道”。肾所主“二阴”之功能涉及尿液生成与排泄，固摄尿液、精液、肥液，主生殖等。提及肾与二阴的关系17处，病证涉及虚劳（阴冷候、阴萎候、阴痛候、阴肿候、阴下痒湿候、阴疮候），小便病（遗尿候、小便不禁候、小便数候、小便不通候、小便难候、小便不利候、小便白候、尿床候），时气病（阴茎肿候），妇人产后（阴肿候），瘘病（■瘘候）等。可见当时对于二阴的治疗多从肾论治。

1.2.2 “肾气通于耳” 《病源》提及肾与耳的关系14处，病证涉及耳病（耳聋候、耳风聋候、耳鸣、聤耳、耳疼痛、耳疮），虚劳（耳聋候、劳聋候、久聋候），脏腑病（肾病候），妇人杂病（耳聋候、耳聋风肿），妇人产后（耳聋候），小儿杂病（聤耳）等。可知对于耳的治疗多从肾论治。

2 肾病变的病因病机

2.1 病因

《病源》关于肾脏病变的病因理论在《内经》《难经》等中医典籍的基础上，有所承袭，发展了中医病因学说。如正经自病，“夫五脏者，肝象木，心象火，脾象土，肺象金，肾象水。其气更休更旺，互虚互实。自相乘克，内生于病，此为正经自病，非外邪伤之也”;四时，《养生方》云，“冬三月，此为闭藏。水冰地坼，无扰乎阳。早卧晚起，必待日光。使志若伏匿，若有私意，若已有得。去寒就温，无泄皮肤，使气亟夺。此冬气之应也，养藏之道也。逆之则伤肾，春为萎厥”;用力过度，“强力举重，久坐湿地伤肾，肾伤，少精，腰背痛，厥逆下冷”;毒虫，“毒虫……若食人肾，耳鸣啾啾，或如雷鼓之音”，《病源》对于“虫”类致病的形态及传染途径刻画详实，为寄生虫病学的先驱;邪气，“骨痹不已，又遇邪者，则移入于肾，其状喜胀”;服石，“由少服五石诸丸散，积经年岁，石势结于肾中，使人下焦虚热”;还包括酒气、六淫邪气、情志（忧思伤志、瞋怒等）、体虚、传染源、外伤等。

2.2 病机

《病源》根据肾致病的特点，归纳总结肾虚实病证的证候特点，并将《内经》提出的“实则泻之，虚则补之”治则运用于肾虚实的治疗中，体现了医学理论对于医学实践的指导作用。其病机总纲为：肾气实，“肾气盛，为志有余，则病腹胀，飧泄，体肿，喘咳，汗出，憎风，面目黑，小便黄，是为肾气之实也，则宜泻之”;肾气虚，“肾气不足，则厥，腰背冷，胸内痛，耳鸣苦聋，是为肾气之虚也，则宜补之”。

3 肾病变的症状和证候病机

3.1 肾病变的症状病机

《病源》在《内经》症状病机的基础上有所发展，描述更为具体且形象。所涉症状集中于泌尿系统、生殖系统、呼吸系统、五官科、妇科、外科等，如二便不调（小便利/数/不通/难/不利/不禁/白、遗尿、尿床、大便难），病机以肾虚为主，或受热、寒邪等所致;精液失调（少精、尿精、溢精、失精），病机以肾虚为主，或受热、寒邪，服石等所致;阴器失常（阴萎弱、阴痛、阴肿、阴下痒湿、阴疮、■瘘），病机以肾虚为主，或受热、寒、风邪等所致;耳病（耳聋、耳风聋、耳鸣、聤耳、耳疼痛、耳疮、耳聋风肿），病机以肾虚为主，或受热、寒、风邪等所致，此所设立耳病专篇，为《病源》首创。其他还涉及头发失养（白发、头发黄、头发不生），妇人病（带下黑、漏下黑、妊娠恶阻），脚中如锥刺、脚破、脚气、手脚热、膝冷、髀枢痛、胸胁痛，瘰疬瘘、瘿等，病机特点以肾气虚弱、肾气虚冷、肾虚风侵、风热/邪热客肾、肾气乘心、膀胱肾俱虚/俱热、下焦虚冷、胞内有客热等为主。

3.2 肾病变的证候病机

《病源》记载与肾密切相关同病异证主要有中风、虚劳、消渴、淋证、水肿、腰痛病、伤寒/热病、时气病、疟、咳嗽、黄疸、积聚、霍乱、水注、心痛、痹、痉等，其中虚劳、消渴、淋、水肿、腰痛病的篇章内容涉及证候较多。

虚劳病机多为肾气不足等，涉及证候腹里拘急、筋骨伤、骨蒸、肾蒸、唾凝结、呕逆唾血、解颅、偏枯等，并首次提出了“肾劳”的病名：“肾劳者，背难以俯仰，小便不利，色赤黄而有余沥，茎内痛，阴湿，囊生疮，小腹满急。”

消渴病机多为下焦虚热、肾燥引饮、肾虚水泛等，涉及证候渴利、内消病、渴证等，多因服石引发。有文献记载自魏晋以来，下迄隋唐的帝王官僚和门阀士族都乐于服用五石散[10]。服食盛行这一现象从医学典籍中亦可见。

淋证病机多涉及肾虚膀胱热、肾客沙石、肾虚不制肥液、下焦虚冷、肾虚热，然其主要病机乃是以肾虚为本、膀胱热为标，明确了淋證的病位：肾、膀胱，并为后世医家所宗，至今仍指导临床对泌尿系感染的中医病机认识[11];其证候包涵石淋、气淋、膏淋、劳淋、热淋、寒淋、妊娠子淋等;此外，有关“宿病淋，今得热而发者”的论述揭示了当时对于淋证常反复发作的早期认识。水肿病机涉及脾肾气虚、肾虚水结、肾虚水泛、风邪袭脾肾等，较之《内经》分析得更为深入，为丰富中医学水肿病机作出了贡献;其证候包涵风水、十水、石水、皮水、水分、毛水、疸水、水瘕、风气肿等，并对于肿势情况的不同进行了细致的刻画，如浮肿、通身肿、大腹水肿、身面卒洪肿、水肿从脚起等。腰痛病的基本病机为肾经虚损、风冷乘之，病变部位主要累及脾、肾、膀胱;并在《内经》的基础上，拓展了腰痛的致病范围，如少阴腰痛、肾虚腰痛、风湿腰痛、肾着腰痛、妊娠腰痛、妊娠腰腹痛、产难腰腹痛、产后腰痛、脚热腰痛等，以及根据腰痛发作的情况作了具体刻画，如卒腰痛、久腰痛、■腰、腰痛不得俯仰、腰脚疼痛等。足见肾致病的广泛性。

4 肾病变的治疗

《病源》所论以病因病机为主，治疗方法多以导引法为主，如治疗虚劳膝冷引《养生方·导引法》：“两手反向拓席，一足跪，坐上，一足屈如，仰面，看气道众处散适，极势振四七。左右亦然。始两足向前双踏，极势二七。去胸腹病，膝冷脐闷。”亦有关于治疗原则的论述，如肾疟病的治疗，“虚实表里，浮沉清浊，宜以察之，逐以治之”。治法方法主要涉及灸法、中药疗法中的对药配伍，如，灸法：“肾中风，踞而腰痛，视胁左右，未有黄色如饼粢大者可治，急灸肾俞百壮;若齿黄赤，鬓发直，面土色者，不可复治。”对药配伍：“硫黄对防风，又对细辛，其治主脾肾，通腰脚。”“白石英对附子，其治主胃，通至脾肾。”亦有提及关于预防治疗的思想，如水病的防治引《养生方》：“十一月，勿食经夏自死肉脯，内动于肾，喜成水病。又云：人卧，勿以脚悬踏高处，不久遂致成肾水也。”另，《病源》对于导引法的记载多引用《养生方》等道家著作，这些古籍大多已散佚，可从《病源》获悉一二，着实为珍贵的文献资料。且从引用的养生导引等内容可见当时对于防治思想的重视。

5 讨论

5.1 《病源》作者、成书时间及其时代背景

《病源》之书名自宋朝以后才统一称之，北宋以前称谓不一，有六种之多，但“病源”这一关键词则是一致的[12]。关于《病源》的作者，历史上亦有两种不同的观点：一者认为是吴氏（吴氏：吴景贤。《唐志》无“贤”字），参见《隋志》《唐志》所载“《吴氏诸病源候论》”;一者认为是巢元方等，《新唐志》：“《诸病源候论》者，隋大业（隋炀帝杨广的年号）中大医巢元方等奉诏所作也。”后世多认同巢氏为《病源》的作者，如赵希弁、陈振孙、王应麟、吕复、郎瑛、王袆、朱彜尊等。关于《病源》的成书时间尚无定论，根据《新唐志》宋绶序言：“《诸病源候论》者，隋大业中大医巢元方等奉诏所作也。”可推测《病源》成书时间为隋大业期间，即605～618年，赵希弁、吕复亦认同此观点。陈振孙、朱彜尊认为《诸病源候论》的成书时间为大业六年（610年）[13]。其著书之目的是考虑当时医生质量的参差不齐，国家疆域广阔难以普及良医，良医之成需7年以上的刻苦专研，因此编著此书以减少庸医误治的情况，“斯民之疢苦，竚嘉医之拯济。且念幅员之遼邈，闾巷之穷阨，肆业之士，罕尽精良。传方之家，颇承疑舛。四种之书或阙，七年之习未周，以彼粗工，肆其亿度，夭害生理，可不哀哉！”（宋绶序言）。

隋大业期间气候属于温暖期，其温暖程度如与现代气候相比，则当时年平均温度高1°左右，气候带的纬度北移1°左右[14]。大业四年（608年）、大业八年（612年）、大业十三年（617年）发生过大旱，608年发生过饥荒[15]。另，炀帝下诏择址重建洛阳，修建运河。公元606年，陪都洛阳城基本建成，总面积达45.2平方公里;由于运河的建设，极大地促进了农业、手工业、商业的发展，使全国的经济走向繁荣[16]，并促进了南北文化的交融，体现于书籍交流、使者互聘、南人入北带去南朝的文化等方面[17];政治军事建设以北方为主，其经济重心南移[18]。与突厥战争不断，发生过2次与突厥的战争，分别发生于大业十一年，即615年（地点为雁门关），大业十三年即617年（地点不详）。

5.2 《病源》论述病证的特色

5.2.1 一些疾病的早期记载瘿：“诸山州县人，饮沙水多者，沙搏于气，结颈下，亦成瘿也。”可能是地方性甲状腺肿的较早描述及发病假说[19];亦提出了“诸山”“饮沙水”与地域因素相关的病因论述。骨刺及发作：“脚下有结物，牢硬如石，痛如锥刀所刺。此由肾经虚，风毒之气伤之，与血气相击，故痛而结硬不散。”可能为骨刺及发作的较早记载。

5.2.2 病机解释的特色记载贲豚气病机解释：“夫贲豚气者，肾之积气。起于惊恐、忧思所生。若惊恐，则伤神，心藏神也。忧思则伤志，肾藏志也。神志伤动，气积于肾，而气下上游走，如豚之奔，故曰贲豚。”论述了贲豚气的发生与心理因素关系密切，尤以心、肾所主神志联系紧密。头发黄：“足少阴为肾之经，其血气华于发。若血气不足，则不能润悦于发，故发黄也。”阐释了肾、血两者与发的关系。温疟：“温疟者，得之冬中于风寒，寒气藏于骨髓之中……此病藏于肾。”揭示了伏邪所藏的部位在肾、在骨髓。

5.2.3 同病异因的早期记载水注：“注者住也，言其病连滞停住，死又注易傍人也……今肾不能通传，则水气盛溢，致令脾胃翻弱，不能克水，故水气流散四肢，内溃五脏，令人身体虚肿，腹内鼓胀，淹滞积久，乍瘥乍甚，故谓之水注。”“水注。手脚起肿，百日之后，体肉变黄，发落，目失明，一年之后难治。三年身体肿，水转盛，体生虫，死不可治。”

5.3 《病源》对肾藏象理论的影响

《病源》是我国第一部病因病机理论专著，展现了当时中医基础的发展面貌，以《内经》等古典医籍为尊，在其基础上承袭发展，删减了与鬼神学说相关的内容，更加注重对于疾病的切实观察。其逐病逐候审求病因的阐述，以及将病因与发病途径紧密结合的分类方法，突破了先前对病因的笼统认识[20]。其中对于肾系统中的生理理论阐释较之《内经》更为精炼，突出了肾生理功能的实践意义;关于肾脏病变证候及症状的认识较之《内经》有了更为详实的阐释，如消渴、水肿、肾劳、腰痛、癃闭、尿血、尿浊、阳痿、早泄、遗精、遗尿、不孕、五迟五软、痴呆等，为后世肾病病因学及证候学的发展夯实了基础。

综上，本文通过对《病源》中与肾相关的生理、病因病机、治则治法等方面进行了梳理，《病源》丰富了对肾藏象理论的认识，并明确了对肾藏象理论的影响，且对肾藏象理论的文献研究及临床具有积极的意义。

[参考文献]

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