癌痛规范化治疗技术推广对县域癌痛患者治疗措施及疗效的影响

黄月球 张凯 王军伟

[摘要] 目的 探討癌痛规范化治疗技术推广对县域癌痛患者治疗措施及疗效的影响。 方法 通过回顾专用病历记录资料，将2014年1月1日～2015年6月31日在浙江省天台辖区办理麻醉专用病历的癌痛病例707例（处方数106）纳入到规范化治疗前组，将2015年7月1日～2016年12月31日在浙江省天台辖区办理麻醉专用病历的癌痛病例952例（处方数857）纳入到规范化治疗后组。通过培训考核、现场指导、患者教育、专人随访、持续改进等多种形式进行癌痛规范化治疗技术推广。比较两组患者阿片类药物（吗啡针剂、吗啡片剂、盐酸羟考酮缓释片）使用量、两组医生治疗癌痛的不规范情况及患者对治疗的依从性。 结果 与规范化治疗前组比较，规范化治疗后组患者阿片类药物的人均口服使用量明显提高（P < 0.01）;规范化治疗后组患者阿片类药物人均针剂使用量，医生无指征使用针剂、评分与用药不符、首次使用阿片类药物未滴定、剂量调整不合理、未预防不良反应、爆发痛处理不规范者占比，患者服药时间不规范、用药途径不规范、不按医嘱调整剂量占比均降低，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。 结论 培训、考核、现场指导能提高基层医院医护人员治疗的规范性，各种形式的宣教、随访能提高癌痛患者及其家属对规范治疗的依从性，疼痛控制率大大提升，可以在很大程度上减轻患者痛苦，提高晚期肿瘤姑息治疗及居家疗养的舒适度，提高患者生活质量。

[关键词] 癌痛;规范化治疗;疗效

[中图分类号] R441.1          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2018）12（c）-0048-04

[Abstract] Objective To explore the effect of standardized treatment technology popularization on treatment measures and efficacy in cancer pain patients in county. Methods By reviewing exclusive medical records， seven hundred and seven cancer pain cases （106 recipes） with special anesthesia records in Zhejiang Province Tiantai District from January 1， 2014 to June 31， 2015 were divided into the pre-standardized treatment group， nine hundred and fifty-two cancer pain cases （857 recipes） with special anesthesia records from July 1， 2015 to December 31， 2016 in Zhejiang Province Tiantai District were divided into the post-standardized treatment group. The methods of standardized cancer pain treatment popularization included training-examination， field guidance， education for patients， close follow-up， and continuous improvement. The opioid drugs （Morphine Injection， Morphine Tablets， Oxycodone Hydrochloride Sustained-release Tablets） usage， nonstandard condition of doctors′ treatment for cancer pain and compliance of patients to treatment between the two groups were compared. Results Compared with the pre-standardized treatment group， the per capita oral dose of opioid drugs in the post-standardized treatment group was increased （P < 0.01）; the per capita injection dose of opioid drugs， the proportion of doctors using the injection without indication， the medication inconsistent with the score， using opioid drugs for the first time without titration， unreasonable dose adjustment， no prevention for the adverse reaction， nonstandard treatment of explosive pain， and the proportion of patients not taking the medicine in a standard time， not taking the medicine in a standard way， and not adjusting the dose according to the doctor's advice were decreased， the differences were highly statiscally significant （P < 0.01）. Conclusion Training， examination， filed guidance can improve the standardization of medical staff treatment in basic-level hospitals. Various forms of education and close follow-up can improve the compliance of patients and their families to standardized treatment. As a result， the pain control rate has been greatly improved and the sufferings of patients have been alleviated to a great extent. The comfort level of advanced tumor palliative care and home care， and the life quality of patients are also improved.

[Key words] Cancer pain; Standardized treatment; Efficacy

随着癌痛示范病房、示范医院评审的不断推进，晚期肿瘤患者的疼痛在很大程度上得到了缓解和控制，但是基层医院的医护人员、农村肿瘤患者及其家属对止痛治疗的认识尚不充分，部分农村、偏远山区的癌痛患者的疼痛因多种原因仍得不到有效的控制。本研究就农村癌痛患者的治疗现状、基层医护人员对规范化治疗的认识进行调查，对癌痛的规范化治疗技术进行推广，探讨癌痛规范化治疗技术推广对县域癌痛患者治疗措施及疗效的影响，以期提高所有县域内晚期肿瘤患者的生存质量。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年1月1日～2016年12月31日浙江省天台县人民医院（以下简称“我院”）所有办理麻醉专用病历的门诊癌痛患者，按时间分成两组。癌痛规范化治疗前组为2014年1月1日～2015年6月31日在天台辖区使用麻醉专用病历的癌痛病例707例（处方数106），此阶段为我院开始创建癌痛示范病房，癌痛规范化治疗刚刚起步。癌痛规范化治疗后组为2015年7月1日～2016年12月31日使用麻醉专用病历的癌痛病例952例（处方数857），此阶段为癌痛规范化治疗面向全县各乡镇卫生院进行推广。

1.2 方法

规范化管理包括癌痛患者的疼痛筛查、疼痛评估、滴定治疗、维持治疗、辅助疗法、患者教育、专人随访、持续改进等，通过理论培训、现场指导、定期考核、检查反馈等多种形式进行技术推广。通过形式多样的健康宣教、发放癌痛知识口袋书、建立微信咨询平台、每周电话随访、对疼痛控制差的进行家庭随访等形式进行患者教育和用药指导。组建由医疗、护理、药剂、行政组成的专家团队，定期检查各乡镇卫生院的门诊及住院病历，现场调查住院癌痛患者，电话抽查门诊癌痛患者，判断治疗的有效性、医生处置的规范性及患者的依从性等。由医疗和药剂组研究人员通过专用处方、专用病历记录资料统计规范化治疗前后两组癌痛患者的阿片类药物使用量及医生治疗癌痛的规范性，由护理组随访人员统计患者的依从性。

1.3 观察指标

1.3.1 阿片类药物消耗量  通过药剂科的出入库记录统计两组的阿片类药物消耗量，包括吗啡针、吗啡片、盐酸羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴剂，其中盐酸羟考酮缓释片按照与吗啡比1∶2进行转换，折算成吗啡片（mg）。

1.3.2 接诊医生不规范治疗情况  不规范治疗标准：评分与用药不符、剂量调整不准确、爆发痛处置不规范、无指征使用针剂、首次使用阿片类药物未关注不良反应的预防、芬太尼透皮贴与吗啡缓释片合用、首次未滴定或使用剂量过大（超过15 mg吗啡）。

1.3.3 患者依从性  根据随访记录及每次病历记录确定患者依从性。依从性差的标准：不按时给药、未遵医嘱剂量给药、可以口服给药但经过反复宣教仍要求使用针剂、贴剂使用不规范（随意增减、贴的部位不正确）。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组阿片类药物消耗量比较

规范化治疗后组的阿片类药物人均针剂使用量低于规范化治疗前组，人均口服使用量高于规范化治疗前组，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。见表1。

2.2 两组医生不规范治疗情况比较

规范化治疗后组医生无指征使用针剂、评分与用药不符、首次使用阿片类药物未滴定、剂量调整不合理、未预防不良反应、爆发痛處理不规范者占比均明显低于规范化治疗前组，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。见表2。

2.3 两组患者依从性比较

规范化治疗后组患者服药时间不规范、用药途径不规范、不按医嘱调整剂量占比均低于规范化治疗前组，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。见表3。

3 讨论

在全球范围内，诸多癌症患者正饱受疼痛的煎熬。全世界每年新发癌症患者1270万，癌痛人数达到600万，发生率为50%。因癌症而死亡的人数超过700万人，占全部死亡人数的12%[1]，因此癌痛是21世纪公共健康的大敌。欧洲癌症与营养前瞻性调查研究（EPIC）显示：癌症患者中至少有73%存在癌痛，其中94%存在中重度疼痛，31%的癌症患者因疼痛来院就诊，癌痛已经成为影响肿瘤患者生活质量的主要因素[2]。在中国，每年有新发癌症患者210万，其中癌痛患者100多万，1997年原卫生部在全国范围内的癌痛调查研究表明癌痛的发生率为61.6%[3]。

癌痛控制在不同国家和地区存在很大差异[4]，在吗啡消耗总量上，高收入国家（如奥地利等）占90%，低-中等收入国家占10%;在接受吗啡治疗的人群中，高收入国家者占84%，低-中等收入国家者仅为16%。中国与其他国家的人口占比为79.7%，但吗啡的总消耗量仅占7.8%[5]。目前多数地区癌痛治疗处于普及阶段，有研究者对我国东北地区6所三级综合医院215名护士[6]、云南省3331名医生[7]进行问卷调查，结果显示，多数临床医护人员对癌痛的药物治疗认知不足。智晓旭等[8]选择某三甲医院镇痛门诊治疗的居家癌痛患者158例，采用自制癌痛信息调查表以电话随访的方式进行6个月的跟踪随访，结果表明疼痛控制基本满意的仅20例（12.66%）。有证据表明，有效的癌痛治疗，不仅能提高癌症患者的生活质量，还能延长癌症患者2～6个月的生存时间。在美国，已经有2/3以上的医院（大中型医院85%以上）建立了姑息治疗团队[9]，加强农村地区姑息治疗服务能力的行动与对策也已提上日程[10-11]。英国的姑息治疗在社区中广泛存在，其从业医生和社区护士都具有较高的疼痛处理知识水平，贯穿整个职业生涯的培训与继续教育使得他们在姑息治疗中得心应手[12-14]。

2014年之前，县域内几乎所有医护人员对癌痛的规范化治疗缺少认识，而且患者对阿片类药物的副作用也心存芥蒂。因此，癌症患者常常伴有中重度疼痛、严重的焦虑抑郁和睡眠障碍等问题[15]。特别是在农村，多数晚期癌痛患者居家治疗，爆发痛更是无法得到有效控制，严重影响患者的生存质量[16]。从本研究结果来看，各乡镇卫生院阿片类药物品规不齐、用药量太少且各院区不平衡。在癌痛规范化治疗推广之后，吗啡的消耗量及使用人数明显增加。通过培训、考核、现场指导、微信平台咨询、电话咨询、疑难病历讨论、病历分享、癌痛知识竞赛等方式进行癌痛规范化治疗推广，在很大程度上提高了医护人员对癌痛规范化治疗的认识以及对规范化治疗技术的掌握，降低了医生不规范治疗癌痛的比例。对癌痛患者及其家属通过形式多样的健康宣教、用药指导[17]、微信平台咨询、电话咨询、电话和家庭随访等能帮助患者及其家属掌握疼痛评分、剂量调整方法、综合辅助治疗方法[18]，提高癌痛规范化治疗的依从性和满意度[19]，最终达到提高生活质量的目的。

本研究结果显示，以乡镇卫生院为基础，通过公共卫生服务向社区服务站、村卫生室延伸，政府、医疗机构、社会力量和患者家庭等多方参与，所有的癌痛患者可随时就近获取止痛药物，大大提高生活质量，真正践行人本位医疗[20]。

[参考文献]

[1]  Christo PJ，Mazloomdoost D. Cancer pain and analgesia [J]. Ann N Y Acad Sci，2008，1138：278-298.

[2]  Bhatnagar S. Individualized interventional pain management technique in early stage of cancer pain：a desitable protocol for improving quality of life [J]. Indian J Pakkiat Care，2011，17（2）：91-95.

[3]  罗爱伦，黄宇光.癌痛的规范化治疗势在必行[J].中华医学杂志，2003，83（22）：1929-1930.

[4]  Ciuc？觍 A，B？觍ban A. Psychological factors and psychosocial interventions for cancer related pain [J]. Rom J Intern Med，2017，55（2）：63-68.

[5]  王薇，曹邦伟，宁晓红，等.北京市癌痛控制20进步与挑战——北京市多中心癌痛状况调查（FENPAI4090）[J].中国疼痛医学杂志，2014，20（1）：5-12，17.

[6]  胡建萍，高茜.东北地区护理人员吗啡认知状况的调查[J].护理学杂志，2011，26（23）：80-82.

[7]  王羽丰，赵金奇，张灿珍，等.云南省3331位医师对癌痛控制认识和处理的调查[J].肿瘤学杂志，2010，16（4）：318-319.

[8]  智晓旭，王守慧，鲍婷婷，等.居家癌痛患者镇痛治疗现状及影响因素分析[J].护理学杂志，2014，29（17）：9-12.

[9]  Morrison RS. Models of palliative care delivery in the United States [J]. Curr Opin Support Palliat Care，2013，7（2）：201-206.

[10]  Ceronsky L，Shearer J，Weng K，et al. Minnesota rural palliative care Initiative：building palliative care capacity in rural Minnesota [J]. J Palliat Med，2013，16（3）：310-313.

[11]  Lynch S. Hospice and palliative care access issues in rural areas [J]. Am J Hosp Palliat Care，2013，30（2）：172-177.

[12]  Momen N，Hadfield P，Harrison K，et al. Managing pain in advanced cancer：a survey of United kingdomgeneralpractitioners and community nurses [J]. J Pain Symptom Manage，2013，46（3）：345-354.

[13]  Pergolizzi JV，Gharibo C，Ho KY. Treatment Considerations for Cancer Pain：A Global Perspective [J]. Pain Pract，2015，15（8）：778-792.

[14]  Lemay K，Wilson KG，Buenger U，et al. Fear of Pain in Patients With Advanced Cancer or in Patients With Chronic Noncancer Pain [J]. Clin J Pain，2011，27（2）：116-124.

[15]  金其林，王穎丽，陈风华，等.晚期肿瘤患者居家“宁养”服务的实践与思考[J].中国全科医学，2010，13（28）：3195-3197.

[16]  王京娥，兰海燕，邓建华，等.社区癌痛患者规范化综合治疗应用性研究[J].南昌大学学报：医学版，2012，52（12）：38-41.

[17]  黄晓燕.临床药师参与癌痛治疗工作模式的探讨及作用[J].中国医药指南，2016，14（13）：297-298.

[18]  贺春英.癌痛患者规范化治疗的护理措施[J].贵阳中医学院学报，2013，35（5）：235-236.

[19]  陈汝桂，张俏雯，陈美芬.护理干预对规范化癌痛治疗患者依从性的分析[J].国际护理学杂志，2016，35（14）：1951-1954.

[20]  朱海燕，余志红，周珍英，等.癌痛患者在规范化治疗后的效果观察[J].浙江临床医学，2016，18（3）：497-498.

（收稿日期：2018-03-05  本文编辑：罗乔荔）