影像学检查对Lemmel综合征的诊断价值

李 丽， 杨幼林

哈尔滨医科大学附属第一医院消化内科，黑龙江 哈尔滨 150001

Lemmel综合征指十二指肠乳头旁憩室(乳头旁2～3 cm的憩室)压迫胆总管或胰管，使胆汁或胰液排出受阻，引起梗阻性黄疸、胆道炎症及胰腺炎等相关疾病，其由LEMMEL[1]于1934年首次提出。Lemmel综合征是由十二指肠憩室导致的梗阻性黄疸[2]。

1 Lemmel综合征发生机制

1.1十二指肠乳头旁憩室的主要形成机制十二指肠乳头旁2～3 cm的憩室被称之为十二指肠乳头旁憩室[3]，根据十二指肠乳头和憩室的关系常常分为三种类型，分别为包绕型、边缘型、周边型。十二指肠乳头旁憩室的发生原因主要为其是前肠和中肠的愈合部，同时又有血管通过，缺乏结缔组织保护[4]。肠壁薄弱与肠腔内压力是影响憩室形成的两个重要因素。随着年龄的增长，胃肠蠕动功能减退导致胃肠内容物排除延迟，最终导致肠壁变薄，同时肠腔压力升高，使憩室发生率升高。

1.2十二指肠乳头旁憩室与梗阻性黄疸的关系(1)机械性压迫，十二指肠乳头旁憩室对胆总管下端的压迫直接导致胆汁或胰液排出受阻，继而肠道细菌逆行感染引起胆管炎症或胰腺炎；(2)憩室内长期大量食物残存导致憩室炎及憩室长期压迫，可引起十二指肠乳头水肿、炎症及纤维化，最终导致乳头狭窄而引起梗阻性黄疸等相关疾病；(3)憩室炎反复发作还可刺激胃肠感觉神经，产生抑制性神经递质，引起 Oddi 括约肌功能障碍，同样可以引起肠内容物反流，导致梗阻性黄疸等相关疾病；(4)憩室可促进结石的形成，可能原因是憩室内容物通过能量代谢使得游离胆红素增多，游离胆红素可与钙盐结合形成结石[5-6]。

1.3临床表现十二指肠乳头旁憩室一般无症状，少数表现出憩室炎、胰腺炎、胆管炎、胆石症、梗阻性黄疸、胃石及肠石等并发症[7]。上述并发症中肝胆胰相关疾病相对少见，而当十二指肠乳头旁憩室导致梗阻性黄疸、胆管炎症及胰腺炎等并发症时往往与结石或肿瘤引起的上述症状无特异性，通过临床表现很难鉴别，又因为Lemmel综合征的发病率低，临床医师对其认识不足，当发生上述表现时，临床医师往往误诊为结石或肿瘤导致的症状并进行治疗，但Lemmel综合征的特点是其症状反复发作，最终浪费医疗资源及延误患者治疗。

2 影像学检查

影像学上对Lemmel综合征的诊断首先可以确定憩室与胆胰疾病的关系，其直接证据是显示胆总管受压梗阻，间接证据是胆管或胰管扩张并除外其他结石或肿瘤病变。其不仅要揭示有无十二指肠乳头旁憩室及胆胰系病变，更重要的是揭示十二指肠乳头旁憩室与胆胰管的解剖关系[8]。

2.1磁共振胰胆管成像(magneticresonancecholangiopancreatography,MRCP)对Lemmel综合征的诊断价值核磁共振对十二指肠乳头旁憩室的图像表现为十二指肠壶腹周围与胰头间可见圆形或类圆形袋状异常信号影,可见液气平面。MRCP通过水成像的方式显示胆胰管系统的解剖形态，是一种无创性检查方法，相对安全。目前MRCP对肝外胆管及主胰管可完全显示，对肝内胆管外1/3在非扩张情况下的显示率也高达90%[9]。但也有其不足，因为胆总管与胰管汇合区较短, 加上Oddi括约肌的收缩，使得此区含液很少，甚至无液体，常规MRCP往往不能显影。基于上述情况，KOIKE 等[10-11]用药物动力学-MRCP即使用脂餐或胰泌素刺激液体分泌继而显示该部，其不但可以显示胆管胰管汇合部位，还可以在动态扫描时反映十二指肠乳头功能，在胰泌素的作用下，十二指肠腔内可有液体，因此，MRCP还可显示十二指肠结构，从而进一步帮助确定胆管胰管汇合部的情况。

MRCP也有其缺点，第一，体内有金属的患者MRCP检查往往受限；第二，MRCP对胆管和胰管有很好的显影，但其对肝脏和胰腺没有形态学上的成像。

2.2经内镜逆行性胰胆管造影(endoscopicretrogradecholangiopancreatography,ERCP)对Lemmel综合征的诊断价值ERCP有其独特优势，通过内镜能直视憩室以明确憩室与胆胰的关系，并可通过内镜取出憩室内潴留物起到治疗作用。ERCP检查对十二指肠憩室的检出率并无统一数据。龚建平等[12]报道检出率为4.5%，认为ERCP检查对十二指肠乳头旁憩室的诊断率远远高于B超、CT等影像学检查方法，其治疗作用是其他影像学检查不可替代的，但B超、CT、核磁共振等影像学检查对其他并发症的诊断更具优势。

ERCP虽然可以最直观地显示十二指肠乳头与憩室的关系，且有治疗作用，但其相对其他检查而言是有创性检查，易造成胆道出血、胰腺炎等并发症，且费用相对较高，患者一般难以接受。

2.3其他影像学检查

2.3.1 上消化道造影对Lemmel综合征的诊断价值：上消化道造影对十二指肠憩室的诊断,有其易操作、无创性、价格低廉、患者容易接受及配合的优势,成为诊断憩室的重要手段，但其对十二指肠乳头旁憩室，由于其难以判断憩室与十二指肠乳头的关系，更不能判断胆囊、胆管及胰腺实质器官的情况，逐渐被其他影像学检查所替代。

2.3.2 超声对Lemmel综合征的诊断价值：超声可以显示胆道系统或胰管扩张，且其对胆囊结石或胆道结石的诊断有其独特优势，但由于腹腔胀气及腹腔内容物，其对憩室的诊断十分有限。近些年，随着超声内镜的兴起，超声内镜逐渐成为十二指肠乳头旁憩室的重要检查方法。其克服了腹腔胀气及其内容物的影响，以最近的距离观察胆管和胰管甚至胰腺等实质器官的病变，有研究[13]于2017年首次报道1例通过超声内镜诊断为Lemmel综合征的病例。

2.3.3 64排螺旋CT对Lemmel综合征的诊断价值：CT在十二指肠乳头旁憩室的图像上表现为十二指肠壶腹部周围的袋状影,呈圆形或类圆形,可见液气平面。有学者[14]曾统计 800例上腹部螺旋CT检查资料，其中螺旋CT检出率为13．5%。螺旋CT有其独特的优势，第一，扫描范围大、分辨率较高；第二，可多角度重建，能获得更多的诊断信息。所以螺旋CT不但能了解憩室的位置，更重要的是可以了解憩室与胆总管、胰管的解剖关系，还能了解肝脏、胰腺实质器官的形态学改变。但螺旋CT有其弊端，往往无法明确胆道内容物的性质。

3 治疗

3.1内科治疗Lemmel综合征的治疗主要针对十二指肠乳头旁憩室，对于无症状的十二指肠乳头旁憩室暂时不需治疗。并发憩室炎症状者可先行抗炎等对症治疗，而对于反复发作的患者，最终仍需要通过外科手术去除解剖结构上的异常[15]。

3.2外科治疗对十二指肠乳头旁憩室并发反复梗阻性黄疸或胆管炎的患者，最终需手术治疗去除解剖结构上的异常，以解除胆道梗阻，控制胆管炎,减轻肝脏损伤。对十二指肠憩室的手术治疗常用术式有单纯憩室切术[16]、憩室内翻缝合术、十二指肠乳头括约肌切开术[17]、毕Ⅱ式胃大部切除、Roux-en-Y 吻合[18]等。对于反复发作的Lemmel综合征患者,既要解决十二指肠乳头旁憩室，又要使胆道通畅，目的是解除黄疸对人体的危害,所以推荐采用T管引流、毕Ⅱ式胃大部分切除术[16]。

Lemmel综合征由于其发病率低、临床表现无特异性、临床医师对其认识不足易造成误诊和漏诊。面对Lemmel综合征的诊断影像学检查各有优势和弊端，临床医师在提高对Lemmel综合征认识的基础上应该结合不同检查方法以提高其诊断率。64排螺旋CT可以判断肝脏、胰腺等实质器官的病变，显示胆管、胰管是否扩张，有时可判断出憩室及其憩室与胆管和胰管的关系。MRCP可以进一步判断胆管和胰管扩张的程度，甚至可以判断胆管扩张的原因。当上述检查未发现结石、肿瘤和憩室时，可以通过ERCP检查明确梗阻性黄疸的原因。十二指肠乳头旁憩室治疗可以选择内科保守治疗，当并发胆管炎或梗阻性黄疸反复发作时需外科手术治疗。