结构式报告在医学影像学实习生报告书写能力培养实践中的应用初探

李勤京力，杨 军，谭 静

(昆明医科大学第三附属医院，云南省肿瘤医院，云南 昆明 650118)

医学影像学专业的本科生在毕业前一年要进入医院进行毕业实习，其中在放射科的实习时间最长也最为重要，为了全面提升毕业生的就业竞争力，帮助其完成从学生到医生的角色转变并以最快的速度和最佳状态适应即将到来的工作，就需要对他们进行全方位的综合能力培养，其中最为重要的一项就是对影像诊断报告书写能力的培养，因为影像诊断报告是影像科医生专业水平的直接体现，一份高质量的、规范化的影像报告能够在很大程度上反映出放射科医生的综合职业能力。本研究以肿块/结节型肺癌为例，构建结构式报告，应用于影像专业实习生的影像诊断报告书写培训中，通过对实习生的报告书写能力进行测评以探索结构式报告在医学影像学毕业实习生报告书写能力培养实践中的作用。

一、材料与方法

(一)构建肿块/结节型肺癌的结构式报告模板。

根据全国高等学校医学影像专业本科教材、肺癌相关专业书籍、指南以及科室长期的临床工作实践规范构建肿块/结节型肺癌的结构式诊断报告模板。内容涵盖肺癌的基本征象、伴随征象、继发征象。具体包括病灶位置、大小、形状(椭圆形、类圆形、不规则形)、边缘(光滑、不规整、分叶状、毛刺)、周围情况(血管集束征、胸膜凹陷征、阻塞性节段性/大叶性肺不张、阻塞性肺炎/实变)、平扫密度(均匀、不均匀、空泡、空洞、液化坏死、钙化、脂肪密度)、增强强化特征(均匀、不均匀、环形强化、轻度强化、中等度强化、明显强化)、周围结构情况(邻近胸腔、肺门血管、食管、气管支气管、心脏是否受压、受累、有无肺/动静脉栓塞)、肺不张(节段性、大叶性)、肺炎症、实变、胸膜/心包增厚(弥漫、软组织结节或肿块形成，邻近骨质有无破坏)、心包积液、胸腔积液(游离、包裹，邻近肺组织有无受压膨胀不全)、淋巴结转移(肺门、纵隔、锁骨上、腋窝、心膈角、颈部及腹盆腔)、脏器转移(肺、脑、骨、肾上腺、肝)其他异常发现等。

(二)选取报告书写病例。

结合电子病历系统及PACS工作站随机选取100例经手术或穿刺病理证实、影像表现为肿块/结节型的肺癌患者，术前均接受完整CT平扫及增强扫描检查，扫描部位均包括胸部、上中下腹部、颈部及头部。

(三)分组。

1.研究对象分组。 将一个大班的医学影像学专业的毕业实习生60人随机分成2组，即实验组与对照组，每组各30人。每组学生每人每周分别书写上述100份报告中指定的25份报告，其中实验组采用结构式报告模板进行书写，对照组采用传统自由文本式进行报告书写；实验连续进行3周，直至学生写完选取的75份(3/4)报告。实验第四周，两组学生均采用传统自由文本书写模式对剩余25份(1/4)报告进行书写。

2.测评人员分组。 选取放射科高年资医师3人、胸外科及肿瘤内科高年资医师各1名组成考核小组。

(四)报告书写能力进行测评。

1.考核小组成员对实验组和对照组学生的肺癌放射影像诊断报告书写质量进行测评。

2.考评人员采用盲法随机阅读两组学生书写的报告各25份，并对每份报告的内容完整度、用语准确度、报告信息实用性方面以计分的形式进行评价，每个项目1分为最低，10分为满分。

3.最后汇总各组每项目的总得分，并进行统计学分析，以评价两组学生之间书写报告的质量是否存在差异。

(五)统计学分析。

采用SPSS 17.0统计软件包对两组分数平均值的差异进行成组t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

二、结 果

实验组学生的诊断报告质量评分高于对照组学生，且差异有统计学意义(P<0.05)(见附表)。

附表 两组诊断报告质量评分比较

三、讨 论

影像诊断报告是影像检查的最终结果，既是临床诊疗中必不可少的记录和总结，也是医学影像科医师正确行使医疗行为的依据，还能为教学和科研提供重要的参考资料[1]。一份高质量的影像报告体现出医学影像科医生医学知识的深度和广度，以及对影像征象的分析、判断能力，能为临床客观、准确地提供诊断信息、指导临床治疗、观察疗效和评估预后[2]。

目前，影像诊断报告分为传统式与结构式两大类型。结构式报告是指使用规范化语汇、以标准组织结构生成的报告，具有分项式组织、标准化语言、确定性内容等特点，并具有明确的逻辑性，报告内容信息完整、用词精准、语意清晰，易于临床和同行解读、交流和回顾对比等优点[3-4]。

传统式报告(即自由文本式报告)更强调医生个人的书写习惯、影像诊断基本功甚至文学功底，有时还可能受到医生工作状态的影响，存在一定的不足，比如报告内容的不完整、不全面、使用了不规范的术语或模糊、累赘的语义表达、逻辑不清或主次不分的段落组织等问题的存在都使得传统式影像诊断报告有可能无法准确地传递影像信息、不能明确表达诊断者的真实意图和诊断信心，最终使得诊断报告中的信息不能很好地被临床医师解读，有碍于影像检查价值的充分体现[5]。

书写规范的影像诊断报告,是影像科医生的基本功 ,也是医学影像学教学中的重要内容和难点之一[6]，影像报告书写水平的高低对医学影像学实习生即将面临的临床实践工作能否顺利开展而言具有至关重要的作用[1]。因此，在医学影像学临床毕业实习中加强培养和提升学生影像诊断报告书写规范化的能力是十分必要的，这也对提高医疗和教学质量及管理水平均有明显的促进作用[6]。

对于影像专业医学生而言，一个规范的影像诊断报告模板在其报告书写习惯的养成阶段显得尤为重要和实用。一方面规范化的报告书写内容和专业术语可以帮助学生在填写报告的过程中加深对该疾病征象的记忆；另一方面规范化的报告书写格式和步骤能够培养学生书写的逻辑性和全面性[7]。结构式报告因其报告内容的完整性、报告术语及格式的准确性和规范化而成为理想的教学媒介，其标准化、系统化的阅片顺序可帮助学习者建立严谨的阅片习惯[3，8]。此外，每种结构式报告均代表相应疾病影像诊断思路及临床处理原则的核心要点，学习这些基本知识，有助于报告使用者建立对该疾病的影像诊断思路，为医学影像学的教学提供了一种新模式[3]。

本研究中，最终考核时均采用传统自由文本式方法书写报告，但由于经过结构式报告的训练，实验组毕业实习生已将肿块/结节型肺癌报告书写的结构式报告模板融汇于报告书写的习惯中，故而在报告内容完整性、语言规范、准确性方面都优于对照组学生，而正是由于结构式报告的规范性、系统性、全面性，使得报告能为临床医生提供更多所需要的影像信息，故经过结构式报告培训的实验组在自由式报告中也能很好的秉承这一优势，在临床实用性方面得到的更高的分数。但由于本研究受到研究时间、入组人数以及病种单一等因素的影响，最终结果可能存在一定偏倚，今后还需要进一步大样本、长时间、多病种的深入研究。

四、结 论

结构式报告培训能够在一定程度上提升医学影像学专业实习生的报告书写能力，值得进一步在医学影像教育领域深入研究和优化实施。