战术急救医学在平时高危环境中的应用

沈 岳，唐 颖

战术医学(tactic medicine)或称为战术急救医学(tactical emergency medicine，TEM)，是急救医学和军事医学领域的一快速发展和高度分化的亚专业，适用于高危条件下的武装执法行动和军队特种行动实地救治，可保障所有战术人员在高风险任务现场的健康和安全，更好地完成任务[1]。其专业人员主体为战术医疗人员，即经专门训练和配有特殊医疗和战术装备的人员。战术医学近年来在美国等国家发展迅速，吸纳了政府机构、执法队伍、救治机构和民间社团的广泛参与，形成了高危环境条件下的重要医疗保障力量[2]。笔者从战伤救治经验转化的视角探讨其发展经验，旨在为武警部队执行处突、反恐维稳、抢险救灾等各项任务的卫勤保障提供参考或借鉴。

1 战术医学发展起源及战伤救治经验转化

从历史上看，虽然只要有战争或高危环境条件下的特种行动和武装执法作业，就会存在有关战术医学的急救理念。但作为一个学科和专业，它二十余年前才在国际上兴起，尤其在美国的武装执法特种行动的实践中出现了战术急救医疗保障(tactic emergency support，TEMS)的概念[3]。TEMS为一专门用于提高执法任务特种行动成功率和促进公共安全的院前急救系统。该系统随着民用和军事医学人员及战术人员不断积累经验和知识，逐渐发展成熟，现已被美国的大多数战术团队和机构所采用。其成功在很大程度上归功于军队在战争中，尤其是特种作战中的战伤救治经验。

第一次正式的TEMS交流培训项目始于1989年洛杉矶，获国家战术官协会(NTOA)赞助，由Rasumoff博士和Carmona博士两位警官主持，有特种作战部队、警察和全国各地的医务人员参与。后来他们受邀同时加入联邦政府资助的美国三军医科大学(USUHS)的禁毒作战卫勤保障课程(CONTOM)。1990年，Carmona博士首次在正式发表的文章中使用了术语TEMS。Carmona博士后来曾由布什和参议院指定担任第十七届美国联邦医务总监。他并不认为Rasumoff博士和他所奠定的TEMS的基础理念是一个全新的思想，而是对军事特种作战医疗保障的改编和修正，是基于他们在军队所获得的战术条件下的战伤救治经验[3]。

军队一直重视战术环境下的卫勤保障。1993年，美海军特种作战司令部启动了战术作战伤员救护(tactic combat casualty care，TCCC)项目，并由美国特种作战司令部(the US special operations command, USSOCOM)在1996年作为《军事医学》的补充材料出版TCCC指南，旨在指导战地医务人员和作战人员实现战术环境下创伤救治的三个目标：(1)治疗伤员；(2)防止伤员增加；(3)完成任务。以后TCCC培训开始逐渐被美国和其他国家军队及民事执法行动的医疗保障机构所接受。1999年被美国外科医师协会和全国急救医疗人员协会所认可，被编入《院前创伤生命支持手册》(Prehospitaltraumalifesupport，PHTLS)。以后随着现代战争如“全球反恐战争”中战伤救治经验的积累，以及美军、北约等其他军队的培训需求，TCCC不断定期改版，在提高军队战术环境下的卫勤保障能力方面取得了巨大成功[4]。

随着TCCC的成功发展，美国一些州开始在特种行动中扩展其急救操作规范，引入了更多的军事卫勤保障方法，以应对不断变化的非传统暴力犯罪活动。国家战术官员协会鼓励和支持将训练和装备良好的战术急救医学要素纳入所有战术队伍。战争中的战术战伤救治和平时执法或特种行动中的战术伤员急救就像一同成长的两兄弟专业，迅速发展成熟。2002年，美国特种作战司令部成立TCCC委员会(Committee on TCCC，CoTCCC)，后归国防部卫生委员会，现属国防部联合创伤系统。随着TCCC在平时的应用越来越多，2010年以CoTCCC为榜样成立了战术伤员急救委员会(Committee for Tactic Emergency Casualty Care，C-TECC)，广泛整合了高危环境医学实践中战术和特种行动的、执法作业的和学术的人员参与，包括紧急医疗服务、警察、消防和军事特种作战骨干作为具表决权的代表，旨在更好地将战场的经验转化应用于平时的院前急救中。C-TECC为非官方组织，有广泛的代表性，其所有资料均为开放性的，便于交流学习[5]。

2 战术伤员急救特点

战术伤员急救(TECC)已成为高度分化的独特的专业，有关与平时疾病和创伤的急救的异同，可参见TCCC与高级创伤生命支持(ATLS)比较的文献。下面重点从战伤救治的角度，关注TECC与战场一线的战伤救治的区别，即与TCCC的区别。TCCC与TECC两者均在高危环境条件下实施急救，致伤的武器和伤口是相似的，有很多经验值得共享。但平时与战时的救治仍存在明显的差异。正如平时的高级创伤生命支持没有涉及军事作战环境中的许多独特因素，TCCC也没有解决战争与非战争环境条件的差异问题。实践证明，TCCC指南显然不能整体搬到非战争的和民事的实践中。随着执法和战术相关卫生人员实践经验的积累及更多培训需求的增加，C-TECC 2011年发行了TECC指南，并不断更新。笔者将新版TECC指南[6]与新版TCCC指南[7]比较，虽然前者源于后者，但两者在指导原则包括救援的需求和条件上有区别，在具体技术内容上也有所不同，甚至引入了新观念，超越了以前的要求。有关与TCCC的区别列举如下。

2.1 救治需求和环境条件不同 TECC在应急响应的需求和要求方面，在投入的救治力量包括人员和医疗药材方面有所不同。

2.1.1 伤员群体多样化 伤员群体包括老年、妇女和儿童。TCCC的数据和研究主要基于成年男性的作战人群，而不是基于平时民事作业行动中的所有年龄组。平时人群的基线健康较战斗人群差，特殊疾病在平民环境中普遍存在，如孕妇、精神和身体残疾等，救治需求差异也很大。平民百姓人群中使用慢性药物较多，如可能影响创伤急救的β受体阻滞药、抗凝血药等，在TCCC中并未列入。TECC甚至关注工作犬的救治，成立了警犬工作组，被认为是一大进步。

2.1.2 损伤类型不同 尽管军事和民用情况下的武器可能相似，但由于战争中防护弹道装备及简易爆炸装置的使用不同，会产生不同的损伤类型。同时，在致伤机制的研究方面，TEM及C-TECC也聚焦于推动研究平时和战时高危环境中不同死亡原因的识别。

2.1.3 医疗后送的环境或时空条件不同 在地方环境中，对再次击中或武力阻止后送的问题关注少。一般来说，一旦眼前的场景安全，就可假定总体安全。平时地面和空中医疗资源大多容易获得，后送时间和距离较短，可利用的后送目的地较多，大多数城市有多个可作为确定性救治的医疗机构，其中很多拥有专门的创伤救治中心。

2.1.4 军事术语修改为平时习惯用语 例如，将“还击就是最好的医疗”的提法，改为“最差地点的最好医疗”。又如将“火力打击下救治”改为“直接威胁下救治”或“热区”救治。将TCCC的三个区，分别改为热、暖、冷三个区。

2.2 救治技术措施不同

2.2.1 更多地依托平时的救治资源 由于在城市行动中依托附近固定医疗机构较多，应更突出“抬起就走”的现场急救原则。战时最理想的医疗文书系统是JTTRs(joint theater trauma registration system)，平时在缺乏专用记录方法时，强调了按当地要求进行及时记录。依托的通讯系统不同，故特别提醒注意与后方机构和总部沟通，报告伤情和救援情况。另外，强调与各种平民伤员沟通、鼓励和安慰。

2.2.2 注意平时战术高危行动中的常见损伤机制 例如，强调了平时火灾消防救援经验中有关烟雾吸入危害防控的概念。更强调脊柱制动，细化了制动措施应用的指征，尤其是对超过65岁的伤员要保持高度的临床怀疑。与高能量武器伤很少需要现场CPR不同，非战争条件下CPR需求增加了，因此增加了非创伤性呼吸心跳骤停CPR要求。

2.2.3 增加了救治原则的灵活性 一是在无固定的救治阶梯依托的情况下，重新明确了检伤分类原则，即仅推荐建立伤员集中点(casualty collecting point， CCP)，而在无CCP的情况下，检伤分类类型减少为三类，并强调按当地预案确定分类目的地或确定性救治机构；二是在热区的处置原则也要求按当时当地接受后送伤员的救治机构情况来实施稳定伤情所需的措施；三是为了适应在不同民事行动条件下医疗保障特殊性，提出了增加技术范围的可能性，如建议采用多种止血方式，而不像作战部队仅推荐使用每人配发的制式止血带；又如胸部伤口封闭的材料和方法也有更多的选择，针对透气与非透气胸部封闭敷料问题，TECC保持不变，但出现张力气胸时建议打开非透气的敷料。

2.2.4 增加了基于救治技术的时效性要求 如强调了止血带使用的理想时限是在原位保留2 h，警示了低压复苏的安全期限尚不清楚，以及儿童损害控制复苏原则参考资料有限等研究前沿的时效问题。推荐所有团队负责人或卫生人员均可利用延迟战场救治(prolonged field care，PFC)训练来加强急救能力。

3 战术医学的推广和训练

目前战术医学已经成为美国等国执法界的一个学科和专业。在实践中,它已经改变了武装执法行动的模式。2016年，在联合特种作战医疗协会-国土安全部办公室战术急救医疗系统卫生事务峰会上，超过20个国家组织参与者提议将TECC作为国家战术急救医疗系统(TEMS)项目和核心竞争力委员会工作框架中独立的创伤救治领域，反映了其快速国际化的趋势。

战术医学发展成熟的另一标志是大规模的规范化培训的展开。各地急救机构迅速实施了TECC培训项目，尤其是在执法界，形成了战伤救治经验转化的典型。执法行动中TECC的策略、技术和步骤在国家、政府和各种专业的组织机构层面推广，并将其整合到各自的平时院前高危环境创伤救治应急响应推荐计划中。有了这种当地的、区域和国家的支持，2011年以来，执法官员、卫生员、消防员和医生等各种人员被纳入了TEMS，超过15万人已经接受了TECC培训。

这种从应急响应管理、医疗资源和技术运用/培训等全方位整合十分必要，其重要性体现在TECC生存链概念[8]，共五类人员依次构成五个环节。其中首要环节是战术团队负责人、队员或同伴；其次是现场的救助人员，如巡山员、向导等；第三是搜救或救援队的提供BLS/ALS的人员；第四是首先接受伤员的救治机构的急诊医疗人员；第五是专科的创伤或重症救治人员。笔者认为，该生存链概念借用了美国心脏协会的心跳骤停复苏的行之有效的生存链概念，但重点关注的并非仅仅是技术操作步骤，而是更多地体现出勤务的特点，类似战场伤员救护链或分级救治的组织实施理念，是战伤救治成功经验，也是战术急救医疗系统行之有效的关键。

用勤务的理念提出TECC生存链，也解决了战术现场处置不能像心脏病心肺复苏那样归纳出几个简单的技术操作步骤的难题。同时，更说明战术现场的创伤救治技术并不简单，需要投入更多的资源进行规范。现代战伤救治，包括TECC重要的经验之一是将创伤救治技术作为战术团队所有成员的基本技术之一，不再单纯依靠他人、其他机构的救助。尤其在偏远地区或穷乡僻壤执行高危任务时，团队不可能仅依赖外面的医疗救助。因此，TECC指南主张“创伤救治作为个人基本技能”的核心理念，并提供相应的各个环节的全套技术和训练。作者认为只有具备了各个环节的坚实技术支撑，TECC生存链才能显示出它的强大救治能力。

目前，TECC指南的应用几乎涉及所有高危人群、严峻环境或非传统危害场景的医疗应急处置，包括行凶枪手、核化生和恐怖主义相关事件、大规模伤亡、荒野/严峻环境救援等情况[9]。在笔者看来TECC的发展源于TCCC经验的引入，但又在很多应用上创新性地超越TCCC，反哺了TCCC。而TCCC理念通过TECC得到了发扬光大和继续进步的动力。战伤救治中有关勤务与技术相结合，医疗与战术相结合的经验；危险环境中医务人员不能只埋头工作而必须动态情景感知，随时调整救治策略的经验；战伤损害控制复苏，即战场全救护链重症伤员连续继承不间断处置的经验，都在非战争高危行动中得到验证和发展。TCCC与TECC两者形成的这种共生关系是军民融合和协同发展的典范，值得我们在重塑自己的战术团队和战术急救体系时借鉴。

综上所述，现代战争中的战伤救治经验是创伤医学的宝贵财富，转化到非战争环境中可促进院前急救，尤其是高危环境条件下的医疗救援能力的提高，TCCC与TECC之间的共同发展堪称平战结合和军民融合发展的典范，必将继续推动军事医学和急诊医学的进步。战术医学的发展经验，将给武警部队在非战争高危环境中实施医疗救援，提高执行各项艰巨任务的卫勤保障能力提供较好的借鉴。

【参考文献】

[1] Llewellyn C H. The symbiotic relationship between operational military medicine, tactical medicine, and wilderness medicine: a view through a personal lens[J]. Wilderness Environ Med，2017，28:6-S11.

[2] Smith R, Callaway D W. Tactical emergency casualty care. The need for & evolution of civilian high threat medical guidelines[J]. JEMS， 2014(suppl):10-15.

[3] Schwartz R B, McManus J G，Swienton R E. 战术急救医学. 第三军医大学野战外科研究所大坪医院编译组(内部资料)，2016：3.

[4] Center for Army Lessons Learned. Tactical Combat Casualty Care Handbook. Available at: https://call2.army.mil/toc.aspx?document=7193&fi lename=/docs/doc7193/13-21.pdf

[5] Gerold K. National Tactical Officers Association TEMS Position Statement. Available at: https://ntoa.org/sections/ tems/tems-position-statement/. AccessedApril14,2016.

[6] Committee for Tactical Emergency Casualty Care. Tactical Emergency Casualty Care (TECC) Guidelines for BLS/ALS Medical Providers. Current as of May 2017. Available at: http://c-tecc.org/images.

[7] Committee on Tactical Combat Casualty Care. TCCC Guidelines for Medical Personnel. 28 August 2017. Available at: http://cotccc.com/wp-content/uploads/TCCC-Guidelines-for-Medical-Personnel-170828.pdf

[8] Callaway DW. Translating tactical combat casualty care lessons learned to the high-threat civilian setting: tactical emergency casualty care and the Hartford Consensus[J]. Wilderness & Environ Med,2017，28: 140-145.

[9] Pennardt A,Kamin R, Llewellyn C,etal. Integration of Tactical Emergency Casualty Care(TECC) into the National Tactical Emergency Medical Services(TEMS) competency domains[J]. J Spec Oper Med， 2016，16:62-66.