眩晕症并发耳鸣的病因分析

屈媛怡，孙 勍，单希征，李 健，高 云，戴 静，刘红丽

随着我国人口老龄化，耳鸣也日趋成为当今十分严峻的公共卫生问题，其发病率高，病因复杂。单纯听觉系统疾病，以及全身性疾病均有可能引起耳鸣症状，是临床上的诊疗难点，某些患者主诉耳鸣症状比眩晕带来的痛苦更严重。随着眩晕病房的建立，眩晕症诊疗的规范化，耳鸣作为眩晕的主要伴发症状也日益被重视。为此，我们回顾总结了近两年诊治过的伴有耳鸣的眩晕病例，对其进行病因分析，期望为临床提供诊疗思路。

1 对象与方法

1.1 对象 选取武警总医院眩晕病研究所自2014-06至2016-06诊治的眩晕症患者，入选标准：(1)有发作性眩晕；(2)耳鸣为主要伴发症状。符合入组标准的418例，年龄11～83岁，中位年龄53岁；男196例，女222例。

1.2 方法 全部病例经过完整的耳科及神经科检查，听觉及前庭功能检查。梅尼埃病的诊断标准参照中华医学会贵阳会议的指南[1]，突发性耳聋的诊断标准参照2015突发性聋诊断和治疗指南[2]，前庭性偏头痛的诊断参照2006偏头痛诊断与防治专家共识[3]，大前庭水管综合征、自身免疫性内耳病的诊断参照第二版实用耳鼻咽喉头颈外科学[4]。感染性疾病相关眩晕，以及药物中毒性眩晕依据病史、实验室检查及影像学检查诊断。

2 结 果

梅尼埃病338例，耳鸣随病程延长而加重，但眩晕改善后耳鸣有不同程度减轻；突发性聋伴眩晕53例，经治疗所有病例眩晕症状明显改善，21例患者耳鸣有改善；此外，前庭性偏头痛9例；大前庭水管综合征3例；自身免疫性内耳病5例，其中耳廓复发性软骨膜炎2例，强直性脊柱炎3例；感染性疾病7例，其中慢性化脓性中耳炎5例，梅毒2例；药物中毒性眩晕3例，其中酒精中毒1例，顺铂中毒2例。所有病例经对因治疗以及综合治疗后耳鸣有不同程度减轻。

3 讨 论

耳鸣是一种听幻觉，是无任何外界声源刺激，耳内或头部产生声音的主观感觉，其发病率在12%～32%。来自美国的数据显示，普通人群中30%受到耳鸣影响，其中6%(普通人群的1.8%)有引发能力丧失的症状[5]。在英国4城市进行的一项研究报道，耳鸣的平均发生率17.5%，归类为中重度烦恼的平均值为5.3%[6]。耳鸣的流行病学研究结果差异很大，可能因为不同的研究机构选择耳鸣的标准不同。据我院眩晕病房2014-06至2016-06的住院患者的资料统计，耳鸣患者(原发以及继发于眩晕症)约占住院患者的44.3%。其形式具有多样性，可以独立存在，也可以与某些内耳病及眩晕疾病并发，常见的伴发耳鸣的眩晕症如梅尼埃病，突发性聋伴眩晕，此两类病因在本次研究统计中占所有入组病例93.54%(391/418)。

并发于眩晕疾病的耳鸣有如下特点：(1)梅尼埃病是一种特发性内耳疾病，耳鸣可能是梅尼埃病的首发症状，可能比其他症状早几个月或几年出现，50%的患者在首次眩晕发作前出现波动性耳蜗症候，如耳鸣、听力下降和/或耳闷胀感[7]。(2)听力下降和耳鸣可以发生在眩晕发作前或发作期间，在眩晕发作期间更显著，耳鸣特点是低调、窄带噪声，在疾病的早期，耳鸣可能是间歇性的，当疾病进展时，耳鸣变为持续性，但是强度是波动性的，患耳也可出现听觉过敏和声音失真。在大部分患者中，耳鸣和耳闷胀感持续终生，到了梅尼埃病的终末期，眩晕发作的影响停止，耳鸣可能是最主要的烦扰因素。(3)突发性耳聋是突然发生的感音神经性听力下降，一般情况下在3 d内，只影响单耳，约30%的突聋患者有眩晕症状[2,8]，耳鸣出现在约90%的突发性耳聋患者[2,8,9]。也有报道耳鸣在突发性耳聋发生之前几天或同时或几天后发生，但耳鸣几乎总是限于一耳。眩晕、极重度听力下降以及听力下降持续时间延长预后差，恢复良好的个体通常在听力下降发作两周内恢复[6]，患者眩晕多有改善，而耳鸣保持不变。(4)头痛和耳鸣可以是前庭性偏头痛的两个症状，在慢性耳鸣患者中，头痛也是常见的。袁庆等[10]观察321例偏头痛患者7.5%(24/321)有耳鸣，其中82例前庭型偏头痛患者中有15例伴有耳鸣。前庭性偏头痛患者表现为发作性眩晕或不稳感，同时具有偏头痛病史，迷路动脉血管痉挛是前庭性偏头痛可能的发病机制。眩晕、耳鸣和听力下降可能与头痛一起发生。(5)耳鸣在女性、激素水平变化时高发，听力下降及耳鸣并不是前庭性偏头痛患者的主要症状，听力下降为轻度的，并且十分短暂，在疾病的发展过程中无加重趋势，耳鸣、耳闷为可逆性。(6)大前庭水管综合征的患者约有1/3有前庭症状，可反复发作眩晕，也可有平衡失调症状。(7)大龄儿童和成年人会有主诉耳鸣，多为高调，也可为低调或不定声调的耳鸣，其强度不定，但与耳聋程度多无相关性。自身免疫性内耳疾病(autoimmune inner ear disease，AIED)感音神经性听力下降可以与免疫性疾病一起发生[6,11]，抗体可能作用于听器内的血管纹和供给内耳的血管[12]，特点是进行性，常为波动性的，通常是双侧耳鸣、听力下降伴有眩晕，女性多见。(8)有些AIED患者表现为一种系统性自身免疫病，如韦格纳肉芽肿病，复发性多软骨炎，强制性脊柱炎，对免疫抑制药皮质类固醇治疗反应良好。(9)许多感染性疾病可以引起耳蜗或内耳的损害。急慢性中耳炎时，细菌可能通过圆窗或卵圆窗进入耳蜗或前庭器官，引起耳蜗炎症及前庭器官受累，症状常以显著的旋转性眩晕、伴有耳鸣的感音神经性聋。梅毒的细菌可以通过血液扩散到内耳；毒素分泌进入内耳外淋巴间隙也可引起感音神经性听力下降、耳鸣、前庭相应症状。(10)药物中毒性眩晕也很常见，耳毒性是几类药物的副作用，如氨基糖酐类、抗肿瘤药物、抗炎药物、袢利尿药、抗疟药物等。所有氨基糖苷类药物可能引起耳蜗、前庭和肾功能的损害，对其影响异常高的敏感性特质是一种遗传事件。任何有能力破坏恶性细胞的药物都应该考虑具有损伤耳蜗细胞以及引起眩晕、听力下降和耳鸣的可能性。顺铂诱发内耳损伤的临床表现包括耳鸣和高频感音神经性聋，并且进行性累及低频，耳鸣常常比听力下降更令人讨厌。药物引发的耳毒性，尽管不危及生命，但可能引起相当大的损害和引起严重的残疾，如果要减少永久性听力下降和(或)耳鸣，其治疗不得不停止。

耳鸣是多因素的，耳鸣的治疗也是多元化的，包括药物、认知与行为疗法、声治疗、外科手术等。对于与眩晕并发的耳鸣，首先应针对病因治疗，积极治疗原发病，在原发病控制后，耳鸣一般会有不同程度减轻，但是能够控制眩晕的治疗不一定都能改善耳鸣。耳鸣的治疗随着其持续时间的延长变得愈加困难，同时情感障碍不只发生在慢性耳鸣，也可以发生在耳鸣的急性期[13]，因此需要尽早干预。对于病因不明确的、病因明确经过对因治疗但久治不愈，以及病因明确但治愈后仍遗留长期严重耳鸣的患者，治疗的目的不是治愈或是消除内耳噪声，而是降低耳鸣相关痛苦和提高生活质量，与耳鸣一起发生的精神障碍，如情绪创伤、抑郁和焦虑，不管它们与患者耳鸣存在何种关系，通常应该接受专业治疗，心理疏导是治疗的重要环节。

【参考文献】

[1] 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会与中华医学会耳鼻咽喉科学分会. 梅尼埃病的诊断依据和疗效评估(2006)[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2007,42(3)：163.

[2] 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会与中华医学会耳鼻咽喉科学分会. 突发性耳聋诊断与治疗指南(2015)[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2015,50(6):443-446.

[3] 偏头痛诊断与防治专家共识组. 偏头痛诊断与防治专家共识[J].中华内科杂志，2006,45(8)：694-696.

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