儿童静脉畸形诊疗研究进展

徐文婵，刘珍银 综述 张 靖 审校

临床上静脉畸形多见于儿童与青少年，发病率为1∶5000～10 000，约40%发生于头颈部，绝大多数为散发，以口腔、气道和肌肉内多见[1]。Hassanein等[2]指出静脉畸形虽然出生时即可出现，但在临床上通常是到儿童或者青少年时期出现因病灶增大导致外观改变以及症状明显而就诊。Mulliken和Ezana Azene[3]也指出静脉畸形病灶随着患者年龄增长而成比例地逐渐增大，从而压迫或侵犯周围的组织器官而造成多种症状，如影响美观、疼痛、出血、溃疡、感染、肌肉痉挛甚至呼吸困难、窒息等。因此，最终大多数的静脉畸形都需积极治疗。目前应用于临床的治疗方法很多，但国际上仍没有制定出标准的治疗指南可供参考，Horbach等[4]认为静脉畸形采用的治疗方法通常是个体化的，根据病灶的类型、大小、部位以及相关症状的不同而不同。笔者对国内外1982～2017年相关文献与诊治经验进行综述。

1 静脉畸形病理、鉴别诊断、临床表现及分型

静脉畸形(venous malformation,VM)是儿童最常见的低流量脉管畸形，脉管畸形是一种良性病变，是淋巴管、静脉、动静脉、毛细管在胚胎时期发育异常的结果，必须要和以血管内皮细胞增殖为特点的血管瘤区分开[4]。GeraldM[5]指出VM约占脉管畸形50%，新生儿预计发病率1∶5000～10 000，患病率约为3%，其中绝大部分是周围静脉畸形(PVM)。VM通常发现于出生时，体表可见，也可发生在深部，表浅者颜色常呈青紫色，隆起或不隆起皮肤，病灶会随着患者年龄增长而成比例地逐渐增大，而血管瘤多发现于出生时或出生后不久，多呈鲜红色或透出蓝色并且有特殊的三期表现：增长期，稳定期，消退期。 TIE2受体突变导致平滑肌组织的缺陷可能是VM的主要组织病理变化。在组织学上，畸形静脉是由无数个大小不等、形状不一、如海绵状结构的内衬扁平的薄层内皮细胞层的扩张迂曲的小静脉血窦组成，管壁血管平滑肌细胞(SMC)稀少并呈斑片状分布[6]，窦腔内血栓可钙化形成特征性静脉石，位置表浅的VM有时体表扪及活动的静脉石，可明显与血管瘤区分。此外，Kolokythas[7]文中提到的玻片压诊法就是将一块玻璃薄板按压在病灶处，若观察到病灶处的蓝色或者深紫色变白，说明血液可以从畸形静脉中排空，从而有助于与压之不褪色的血管瘤相区别; 体格检查中若是有明显可以感知的震颤或者杂音，则通常是高流量的脉管畸形疾病，从而可以排除VM。目前VM多采用的是根据病灶回流静脉影像学特点所做的Puig’s分型：Ⅰ型-为孤立的畸形静脉团，无引流静脉；Ⅱ型-畸形静脉团引流入正常静脉；Ⅲ型-畸形静脉团引流入发育异常的静脉；Ⅳ型-发育不良性静脉扩张。

2 静脉畸形影像学表现

超声、CT、MRI均能不同程度帮助区分不同类型的VM，评估病灶的范围以及与周围结构的关系，从而辅助临床制定合适的治疗方案。而数字剪影血管造影(DSA)因创伤大、费用高、患者比较痛苦、需使用大量造影剂以及长时间暴露于放射野等不足,所以一般多用于治疗过程中，而不作为此类血管病变的首选诊断方法。有研究表明，在超声上80%的VM患者会出现可被压缩的病变及特异的低回声区，特征性静脉石则表现为强回声。罗晓莉等[8]认为超声与彩超可明确病灶处管腔的血液回流，是明确低流速VM的首选检查。有文献指出VM在MRIT1 加权像上表现为中等信号强度的实体团块，T2加权像上呈高信号、较均匀的团块影，压脂亦为高信号，MRI上可以清楚的辨别病灶的范围，以及与邻近重要器官及大血管的关系，能避免未成年的患者接受过多不必要的辐射，因此认为MRI是确定VM范围和辅助制订治疗方案的首选检查手段[7-9]。大面积VM常伴有静脉石，在CT 上显示较好，为散在的高密度钙化影；在MRI 上表现为T1 加权像及T2 加权像上的低信号区。Thawait S K[10]在文中也提到VM在MRI中特征性的表现是静脉石的形成，且畸形静脉在MRA中静脉期有强化。有文献报道是由于VM发病时间较长，病变持续膨大，血流淤滞等原因导致血栓或静脉石的形成[11]。Zhu等[12]的研究则第一次指出静脉畸形患者机体内环境内的微粒(microparticles，MP)改变可能与静脉畸形病灶中的血栓形成有关，这将有待于进一步研究证实。

3 静脉畸形的治疗

3.1 主要治疗方法比较 包括手术治疗、硬化治疗、激光治疗、冷冻治疗、射频消融等，这些方法有各自的优点，但也有一定的局限性。局限型、非美观部位的静脉畸形，可采用手术切除[13]。郑家伟等[9]指出目前多数情况下，手术治疗只是辅助治疗方法，主要目的是改善外形和功能，病变范围广泛时，可在注射硬化剂后待病灶体积缩小行部分切除，以矫正外形。文献[14]也在研究中指出外科切除是一种治疗静脉畸形的传统方式，然而因为手术切除很少能完成得很彻底，导致术后复发率较高，因此，作为一种微创的治疗方式—经皮硬化治疗，中期疗效显著，已经渐渐取代手术切除而成为主要的治疗方式；激光治疗可分为浅表激光与侵入性激光凝固技术,Liu等[15]在彩超引导下，采用VM内半导体激光治疗VM患者164例，认为这种方法简单易行，定位准确，是相对安全有效的治疗方式。而邱胜达等[16]则认为对于深部的静脉畸形，如腮腺、咬肌区，激光则会被皮肤吸收而穿透力不足，如增加功率会损伤皮肤，产生大量瘢痕，并不能作为一线治疗方式。

Gerald等[5]指出在众多治疗血管畸形的方法中，经皮硬化疗法已经成为一线治疗方法。硬化治疗静脉畸形的原理是将硬化剂直接注入病变血管内，通过其化学刺激作用造成局部血管内皮损伤，进而发生血栓、内皮剥落和胶原纤维皱缩，使血管闭塞最终转化为纤维条索，从而达到去除病变血管的治疗过程。文献[17]的研究显示Ⅰ、Ⅱ型静脉畸形经皮硬化治疗的效果最好；而Ⅲ型、Ⅳ型静脉畸形的治疗因为需要更大剂量的硬化剂以及硬化剂的渗出而引起副作用所冒的风险更大[18]。

3.2 介入治疗硬化剂选择 目前应用于介入治疗的硬化剂疗效显著，种类繁多，然而不同的硬化剂的硬化效果不尽相同。(1)乙醇，Kolokythas A与Yajing Qiu等[7, 14]的研究中均指出乙醇是最有效但毒性最大的硬化剂，最有可能出现硬化治疗引起的大多数并发症和不良反应，用乙醇作为强效硬化剂与其他硬化剂治疗静脉畸形的病人相比，出现邻近皮肤、神经、肌肉损伤的概率要高，且全部出现肿胀、疼痛。因此使用乙醇作为硬化剂时对操作医师要求较高，并且要严格监测各种可能出现的并发症及不良反应。(2)博来霉素，博来霉素是一种细胞毒素，为广谱抗肿瘤药，不仅具有细胞毒性，应用于脉管畸形中也可引起病灶局部硬化从而达到较好的治疗效果[19, 20]。博来霉素A2、博来霉素A5(平阳霉素)，在临床上尤其是中国应用已有较长时间[21, 22]。Horbach等[5]研究指出博来霉素硬化治疗脉管畸形引起的不良反应率与其他硬化剂比较，明显降低。Renbing Jia等[23-33]研究表明根据影像以及临床的ORR值判断博来霉素硬化治疗头颈部静脉畸形有效率介于65%～100%。而文献中也提及博来霉素的毒性对皮肤的副作用包括色素沉着、雷氏现象及条状红疹等[34]。Faheem[35]指出博来霉素最严重的不良反应就是肺纤维化，常发生在全身累积剂量≥400 U或5 U/kg。正是因为使用博来霉素引起肺脏、肾脏疾病具有高风险性，所以术后要严密监测患者的肺脏、肾脏功能。硬化治疗后必须采取严密监测，尤其是当病灶接近呼吸道及舌部(预防硬化治疗后数小时出现的严重水肿压迫呼吸道引起窒息)[7]。Eivazi B等[36]的研究也表明患者的累积剂量不应超过400 mg，肺脏、肾脏疾病为禁忌症。Gustav Andreisek M D N P. MR等[37-39]也表明，术后要严密监测病人的情况，必要时行气管插管维持一晚，防止出现因呼吸道损伤引起的严重并发症。(3)西罗莫司，Triana P等[40]的研究表明西罗莫司已经成为对其他治疗方式不敏感的脉管畸形的患者可以选择的一种新治疗方案。此外，西罗莫司对治疗蓝色橡皮疱样痣综合征(一种特殊类型的静脉畸形)安全有效[41]。但Triana P[40]还指出，目前西罗莫司的使用剂量与使用时间尚未得到一致确定，还需进一步研究确定。(4)聚多卡醇，有报道聚多卡醇硬化治疗静脉畸形的疗效不及乙醇，但是报道的副作用少、病人更能耐受[42]。也有报道虽然聚多卡醇用于治疗脉管畸形的证据力度稍弱，但是在头颈部脉管畸形治疗中成功率可高达90%[42]。(5)十四烷基硫酸钠(STS)，STS(sodium tetradecyl sulfate)是一种长链脂肪酸，作为硬化剂已经使用了60余年，具有可靠的安全性与有效性，其治疗的平均成功率是86%，疗效好，但易复发，硬化治疗后仍需配合手术切除病灶[16]。

3.3 介入硬化治疗疗效相关因素 硬化剂治疗效果与病灶大小、血液流速、硬化剂种类以及质量、浓度及在病变内的滞留时间等密切相关。如面积广泛的VM侧枝血管较多，因此硬化剂注射次数增多，术后可能复发；病灶局部血流较快时，硬化剂停留时间较短，效果不佳。硬化剂种类不同时，如无水乙醇是公认的强效硬化剂，治疗各部位的VM效果明显，但因其具有引起严重并发症的可能性，包括组织坏死、周围神经损伤、中枢神经系统抑制、心脏停搏和癫痫发作等，所以对手术操作者熟练程度要求极高，术后也要密切关注患者的生命体征。

目前，结合静脉畸形的临床表现及先进的影像检查，静脉畸形的诊断已比较明确，而大量研究表明绝大多数的静脉畸形均需积极治疗，与手术切除及其他治疗方式相比，作为一线的治疗方式—硬化剂栓塞治疗静脉畸形有以下一些优点：(1)适用于病变范围广泛、手术不易彻底切除的病变。(2)皮肤创口小，损伤小，不遗留明显瘢痕。(3)不良反应较少，可明显减轻疼痛，缩小VM体积，无严重并发症，效果持久。然而硬化剂治疗效果与多种因素密切相关，但是目前关于这方面的问题国内外学者尚未得出定论，有望在将来的研究中得到进一步落实。

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