LBL-PBL双轨教学模式在肾内科临床见习教学中的应用研究

李永强，许伟成 ，钱 格，邹和群

（南方医科大学第三附属医院，广东 广州 510630）

LBL-PBL双轨教学模式在肾内科临床见习教学中的应用研究

李永强，许伟成 ，钱 格，邹和群*

（南方医科大学第三附属医院，广东 广州 510630）

结合LBL教学法在帮助学生系统掌握理论知识方面的优势和PBL教学法在发挥学生主观能动性与激发学生兴趣等方面的优势，在肾内科临床见习教学中采用LBL-PBL双轨教学模式，取得了良好效果。

LBL教学；PBL教学；肾内科；临床见习

临床见习是医学教育的重要环节，是培养学生临床思维的必经之路，是连接基础与临床的桥梁。临床见习教学效果直接影响学生对理论知识的理解与记忆和对疾病的感性认识，关系到学生能否为下一步的临床实习打好基础，因此，探讨临床见习教学模式具有重要意义。相对而言，肾内科知识较为枯燥，内容繁杂，涉及的一些主要症状体征（如水肿、血尿、蛋白尿等）不具有特异性，很多病理类型难以区分，学生不易形成理论框架。同时，近年来肾脏病知识日益丰富，为使医学生在实践中认识肾脏疾病，养成良好的临床思维习惯，教师在肾内科临床见习教学中选择更为有效的教学模式变得尤为迫切。传统教学法，即LBL教学法，以教师为中心，以讲授课本知识为主，辅以较为典型的临床病例进行举例说明。PBL教学法以学生为中心，在激发学生兴趣和调动学生积极性等方面具有巨大优势，但同时也存在着课程容量小、评价指标难以统一等缺点[1]。在肾内科临床见习教学中采用LBL-PBL双轨教学模式，能使学生更好地掌握理论知识，并将理论与实践相结合，提高教学质量。

1 LBL和PBL教学法的特点

LBL教学法即传统的以课堂教授为基础的教学，其重视教学活动和书本知识的传授，强调以教师为中心，单方面地向学生灌输理论知识，主要的评价方法就是让学生回忆所学知识的考试。LBL教学法强调学科知识系统完整、条理清晰、框架明确，既便于教师讲授，又便于学生学习，在让学生理解与掌握临床医学基本理论和基本概念方面的确起到了重要作用，在一定程度上有利于教学任务的完成。但它的缺点也较为突出：（1）教学形式刻板。无论是在课堂还是病房，学生获取知识的方法除了听教师讲授就是看教师操作，均以教师为中心，违背了成人教育以学生为中心的教育思想，不能激发学生兴趣与积极性，难以发挥学生的主观能动性和培养独立思考、自主解决问题能力，无法使其完成从学生到医师的角色转变。（2）教学内容单一。教学内容多限于课本知识，关于实践操作，学生的感性认识过少，理论基础薄弱，临床思维缺乏。（3）教师观念滞后。不少临床教师认为医学就是经验科学，主要靠知识的积累，只重视书本中医学知识的传授，忽视对学生主动性的调动与创新能力的培养。

PBL教学法是由美国神经病学教授Howard Barrows于1969年在加拿大麦克马斯特大学提出的[2]。原上海第二医科大学和原西安医科大学于1986年率先将PBL教学法引入我国[3]。在PBL教学中，教师角色由“教授者”转变为“引导者”，学生在教师的引导下，通过自学、查阅文献及讨论等方式收集回答、解决问题所必需的信息，并利用学过的医学基础理论知识去综合分析问题。在PBL教学中，教师负责掌舵，指引方向，这就要求教师不仅具备丰富的理论知识和较强的临床实践能力，还有高度的责任心与高尚的医德。教师应选择临床实际病例，有针对性地设计问题，对于学生在自主寻找问题解决方案过程中产生的困惑要及时解答，最后对学生的解决方案进行总结。PBL教学法的基本特征：以问题为学习的起点、以学生为学习的中心、以教师为学习的教练、以培养探究能力和创新能力为学习的目的[4]。这种教学法能够充分调动学生学习的主观能动性，使学生深刻理解教学内容，准确把握教学重点和难点，帮助学生将所学知识融会贯通，并且对学生临床思维的培养起良好的引导作用。

虽然PBL教学法具有很多优势，但也存在不少问题。（1）教师是否适应问题。PBL教学要求教师处理好问题与课程之间的关系，对问题进行较好地设计，并对学生进行恰当的指导，而不是像传统教学中的直接教授，这就需要教师转变教学观念，花费更多的时间与精力去适应。（2）学生是否适应问题。一部分学生习惯了“灌输式”教学，不能积极投入到PBL教学中，认为其浪费时间；另外一部分学生的文献检索与阅读能力也会影响其PBL教学参与度。（3）PBL教学法本身存在的问题。和传统授课方式相比，PBL的课程容量小，学生将注意力集中在解决问题上，而忽略了学习目标。传统教学中，教师将很多经验性的知识直接传授给学生，而PBL教学要求学生自己摸索，如此一来，学生在一个问题上要花费更多时间，可能会加重学习负担。同时，PBL教学中缺乏对知识的系统讲授，不利于学生系统掌握医学基本理论知识，这对医学生的全面发展是不利的。

2 在肾内科临床见习教学中应用LBL-PBL双轨教学模式的必要性

肾内科是专业性较强的临床科室,其临床见习教学对深化学生理论知识的理解和掌握起非常关键的作用。而传统的临床见习教学模式以教师为中心，学生处于被动地位，学生的主观能动性未能充分发挥出来，对教师的依赖性很强，学习效果不能令人满意。在肾内科临床见习教学中，鉴于LBL与PBL教学法的优缺点，汲取PBL教学法的精华，结合LBL教学法的优点,将二者结合运用，充分挖掘学生的潜能，激发学生学习兴趣，调动学习积极性，使他们在较短时间内较好掌握肾内科常见病、多发病的诊治原则，培养其临床思维方法，提高理论联系实际能力、解决问题能力、交流能力，培养沟通技巧和协作精神。在教学中按照因材施教原则，根据不同教学内容及其特点选择不同的教学模式，综合应用LBL和PBL两种教学法，互相补充、相互促进，提高教学效果。

3 LBL-PBL双轨教学模式在肾内科临床见习教学中的应用

LBL教学法在使学生系统掌握知识方面有着PBL教学法不可比拟的优势，其在肾内科临床见习教学中的应用方法如下：在运用PBL教学之前，采用大班授课方式，适当结合临床实际，遵循纵向组织原则的顺序性以及相关学科的横向组织原则，根据教学大纲要求，引入精心设计的富有趣味的临床事例或教学模型，以激发学生学习兴趣和求知欲，由专任教师系统讲解肾内科疾病的基本概念、病因、病理生理机制、病理特征、临床表现、诊断与治疗等专业基础知识。以急性肾小球肾炎为例：（1）以典型病例引出课堂教学内容，激发学生学习兴趣，概述本病及其诱因、病因；（2）结合典型病例讲解急性肾小球肾炎的病理生理机制、临床表现及病理特征，穿插提问和科研小故事,激发学生兴趣，与学生共同探讨临床的某些问题；（3）诊断、鉴别诊断和治疗；（4）布置思考题，并让学生课后利用相关参考文献进行自学，拓宽知识面；（5）对重点内容作小结。在学生对基础知识有较好的系统性的把握后，开展PBL教学。

在实施PBL教学之前，对我科所有带教教师进行短期的PBL教学培训，针对我科临床常见病、多发病和危重疾病（如急性肾小球肾炎、肾病综合征、泌尿系感染、急性肾损伤等）编写PBL教案。在集中理论授课之后将患者的基本症状、体征交给学生，并提出2～3个问题,比如，某一疾病的某种治疗方案有无风险？若有，应该如何规避？等等，同时鼓励学生提出新问题。学生根据教师提供的临床资料及问题，通过查阅相关书籍、文献资料等,给出问题的解决方案，做好病例见习及讨论发言的准备。在病例见习时，将学生分成2～3人的见习小组，各小组推选一名主发言人。根据理论教学内容，让学生接触同一种疾病的不同典型病例，并进行病史采集和体格检查，在此过程中，教师将学生错漏的地方以问题形式提出，由学生自己发现问题所在，从而加深印象。各小组完成病史采集和体格检查后进行小组讨论，具体做法如下：（1）各小组主发言人汇报病史，其他成员补充，并提出本组的诊断、鉴别诊断及治疗措施，教师在每一组汇报后将其错漏的地方以问题形式提出。（2）教师针对病例提出问题，如该患者还需做什么辅助检查以明确诊断？依据是什么？辅助检查可能的结果有什么？等等，供学生讨论。讨论过程中，教师要引导学生讨论的方向，纠正错误，增补遗漏，释疑解惑，讨论过后再将患者的辅助检查结果告诉学生。对比学生的回答和病例的实验室检查结果，再让学生进一步讨论，加深认识，最后由临床带教教师分析总结，使学生认识到辅助检查的真正价值。（3）学生针对见习前教师提出的问题发表自己的看法，教师在整个过程中要不断地引导、鼓励学生发言，大胆阐述自己的想法、意见。（4）每组推选一名学生总结发言，要求发言内容有条理、系统、全面。教师在听取学生汇报发言后进行点评，针对小组讨论中存在的共性问题进行解答，并对疑难问题进行点评，重点讲透，难点讲清，帮助学生达到学习目标。对于本次课不能解决的问题，可留到课后，也可作为下次课的讨论内容之一。此外，可对某些学生感兴趣的知识，如学科进展、新技术、新方法等作深入讲解，拓宽学生知识面。

总而言之，在临床见习教学中采用LBL-PBL双轨教学模式，按照集中理论授课—提出问题—查阅资料—病例见习—病史汇报及问题讨论—总结与分析的流程进行教学，有利于学生发现自身不足，深化对理论知识的理解。

4 LBL-PBL双轨教学模式在肾内科临床见习教学中应用的意义

在肾内科临床见习教学中采用LBL-PBL双轨教学模式，加强床边教学，注重病例讨论，结合LBL教学法在帮助学生系统掌握专业知识方面的优势和PBL教学法在培养学生独立解决实际问题能力与创新思维等方面的优势，培养学生自学能力、团结协作精神，激发学生好奇心与求知欲，引导学生提出问题、思考问题、解决问题。调查发现，这种双轨教学模式能明显提高学生理解能力，激发学习热情，提高学习成绩。

PBL和LBL教学法各有其优缺点，不能因传统的LBL教学法而忽略PBL教学法对学生学业的影响，同时也不能只看到LBL教学法的弊端，片面追求PBL教学法。要本着因材施教原则，在不同学习阶段，采取不同教学模式，甚至结合运用多种教学模式，相互补充，互相促进。就肾内科临床见习教学而言，教师应针对不同教学内容和目标，选择PBL或LBL教学法，以突破教学重、难点。

综上所述，在肾内科临床见习教学中采取LBL-PBL双轨教学模式，先运用LBL教学法传授理论知识，再采用以PBL教学法为主的方式进行见习教学，有利于学生建立全面、系统的知识体系，提高学习效率和学习效果，培养临床思维，为其今后成为一名优秀的临床医生奠定坚实的基础。在今后的临床带教中如何提高带教教师的教学能力，如何灵活应用LBL和PBL教学法，并根据教学内容形成具有学科特色的教学方法还需进一步探索与实践。

[1]崔晓阳．PBL教学法在我国医学教育中的应用及存在问题[J]．医学教育探索，2010（4）：439-442．

[2]Barrows H S．A taxonomy of problem-based learning methods[J]．Med E-duc，1986，20（6）：481-486．

[3]万宝珍，马志华，张茹英．“以问题为基础”教学方法的发展概况[J]．中华护理杂志，1996（8）：488-491．

[4]焦莉平．PBL教学法在儿科肾内科课间实习教学中的应用[C]//第十届全国儿科医学教育研讨会暨全国儿科继续医学教育研讨会，2012．

G424．4

B

1671-1246（2018）01-0091-03

注：本文系广东省科学与技术厅基金项目（2014A020212662）

（*通讯作者：邹和群）