局部枸橼酸抗凝在体外循环术后患者连续性肾替代治疗中临床应用

魏晓华， 叶光磊， 刘文悦， 杨丽丽， 侯运辉沧州市人民医院 .ICU；.麻醉科，河北 沧州 06000

急性肾损伤是一种较为严重的体外循环术后并发症，发病率较低，病死率较高。一旦发生急性肾衰竭，患者的病死率高达50%～70%[1]。连续性肾替代治疗(continuous renal replacement therapy，CRRT)是治疗急性肾损伤的主要方法。CRRT补液方便，能更好地控制内环境稳态，可尽快清除体内炎症介质，保持血液动力学稳定，被广泛应用于临床治疗中。CRRT对体外循环术后患者的心肾功能异常有一定的改善作用，可帮助控制液体进出量的动态平衡，但在应用CRRT治疗时，血液抗凝尤为重要。以往临床常应用肝素抗凝，有一定的抗凝效果，但会影响患者机体的凝血功能，增大出血风险，局部枸缘酸抗凝(regional citrate anticoagulation,RCA)能够减少出血等并发症的发生率[2-3]。本研究旨在探讨RCA在体外循环术后患者CRRT治疗中的临床应用价值，以期寻找更好的抗凝方法。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择自2015年4月至2017年9月沧州市人民医院体外循环术后发生急性肾损伤的102例患者为研究对象，根据随机数字表法分为A组(n=50)与B组(n=52)。A组患者中，男性30例，女性20例；年龄51～72岁，平均年龄(62.89±1.33)岁；接受机械通气15例，合并肝功能不全3例。B组患者中，男性32例，女性20例；年龄52～74岁，平均年龄(63.27±1.24)岁；接受机械通气17例，合并肝功能不全2例。两组患者的年龄、性别等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，患者及家属均签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：(1)患者符合急性肾损伤的诊断标准[4]；(2)均有CRRT治疗指征；(3)年龄>50岁。排除标准：(1)有原发性肾功能疾病者；(2)恶性肿瘤患者；(3)血液疾病患者；(4)有感染性疾病或免疫类疾病者。

1.3 研究方法 两组患者均行持续性的“静脉-静脉”式血液滤过方式治疗。股静脉或颈静脉行经皮穿刺后，为患者留置双腔导管，建立有效血管通路。仪器均选择PRISMA FLEX血滤机及AN69滤器(瑞典金宝公司)，置换液均选择我中心的常规配方置换液，前稀释法输入，置换量为2 L/h。视患者病情添加10%的氯化钾注射液(湖北天药药业公司，国药准字：H20084476)，同时，配备与之对应的NaHCO3注射液(国药集团容生制药公司，国药准字：H20013007)。治疗前，抽取患者4 ml静脉血，3 000 r/min离心10 min后，提取血清，应用LABOSPECT 008 AS全自动生化分析仪(日本日立公司)测定检测血肌酐(serum creatinine, Scr)、血小板计数(platelets,PLT)水平。A组予以低分子肝素抗凝，血滤机设置血流量为180～250 ml/h，置换液的输入速度为2 000～3 000 ml/h。治疗前，应用2 000 ml的生理盐水及1.25万U肝素(天津生物化学制药，国药准字：H12020505)对滤器和管路进行冲洗，引血时需排掉预冲液。B组予以RCA抗凝，血滤机设置血流量为80～120 ml/h，使4%的枸橼酸钠(成都青山利康公司，国药准字：H12020997)自动脉端泵入，确保泵速180～250 ml/h。将10%的葡萄糖酸钙液(天津金耀药业公司，国药准字：H12020963)于静脉端以10～20 ml/h的速度输入，确保置换液的输入速度为2 000～3 000 ml/h。调整枸橼酸钠和葡萄糖酸钙泵速，控制滤器后的血钙至0.25～0.35 mmol/L，而体内iCa2+至1.0～1.2 mmol/L。两组患者的自主尿量达到1.0～1.5 L/d且尿素氮水平稳定后，停止实施CRRT。

1.4 观察指标 比较两组患者的CRRT指标、凝血指标、Scr、PLT与CRRT后pH值、iCa2+、Na+及并发症发生率。CRRT指标包括血流量、净超滤量、引流量及滤器和管路应用时间；凝血指标包括CRRT后活化凝血时间(activated clotting time，ACT)、CRRT后部分凝血活酶时间(partial thromboplastin time ，APTT)。

2 结果

2.1 两组患者CRRT指标比较 B组患者的血流量及引流量均低于A组，滤器及管路应用时间明显高于A组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组患者的净超滤量比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者CRRT指标比较

2.2 两组患者Scr、PLT比较 治疗前，两组患者的Scr、PLT水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后24、48 h，两组患者的Scr、PLT水平与治疗前比较，差异均有统计学意义(P>0.05)；治疗后24、48 h，B组患者的PLT水平高于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者Scr、PLT比较

2.3 两组患者凝血指标及电解质指标比较 经CRRT后，两组患者的pH值、iCa2+及Na+比较，差异无统计学意义(P>0.05)；B组患者的ACT及APTT水平均低于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者凝血指标及电解质指标比较浓度/μmol·L-1)

2.4 两组患者并发症比较 A组患者的出血发生率为16.0%(8/50)，高于B组的3.8%(2/52)；A组患者的并发症发生率为24.0%(12/50)，高于B组的7.6%(4/52)，差异均有统计学意义(P<0.05)。两组患者的血栓、感染发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组患者并发症比较/例(百分率/%)

3 讨论

CRRT从间断血液净化的基础上逐渐发展而成，实施血液抗凝是确保CRRT顺利完成的关键。有文献报道，肝素抗凝虽然可获得较好效果，但会对患者的凝血功能产生较大影响，可能会增加出血风险，病死率较高[5-6]。RCA是近年来发展的抗凝方法，对存在出血倾向的患者而言，其安全性更高[7-9]。

本研究中，B组的血流量和引流量均明显低于A组，而滤器和管路应用时间明显高于A组，这与相关报道结果相符[10-12]，提示RCA能够较好降低地CRRT时的血流量及引流量，延长滤器和管路的应用时间。分析原因可能为A组用肝素行CRRT治疗时，常需防止滤器凝血，此时，需增加血流量达到延长滤器的应用时间，而B组应用RCA抗凝则不会存在此类问题。两组患者经治疗后24、48 h的Scr比较，差异均不显著，但B组患者经治疗后24、48 h，PLT水平均明显高于A组，提示应用RCA抗凝可使PLT处于较高水平，原因主要考虑A组患者血流量加大后，血泵破坏血小板的数量及功能，导致PLT水平较低；B组应用的RCA抗凝不会明显破坏血小板，PLT可处于较高水平。CRRT后，B组患者的ACT及APTT水均低于A组，提示肝素对患者的血流动力学产生较大的影响，常需提升血管活性类药物的浓度或增大剂量，进而对其血流动力学产生一定的影响[13-14]。B组的出血发生率及并发症总发生率均分别低于A组，这与相关报道结果相符[15-16]。B组应用的RCA型CRRT能够较好地平衡出血和抗凝，减少出血的概率，安全性更高。

综上所述，体外循环术后患者中应用RCA效果显著，不会影响患者的凝血功能，安全性好。

[1] 荀 凯,许兆军,陈童恩,等.连续性肾脏替代疗法治疗中不同抗凝方案对危重症患者凝血及脏器功能的影响[J].现代实用医学,2017,29(4):506-508.

[2] 柯昊贤,沈玄韬,余文辉,等.肿瘤患者连续性肾脏替代治疗枸橼酸与低分子肝素抗凝效果及预后比较[J].中华重症医学电子杂志,2017,3(3):197-201.

[3] 白 科,刘成军,符跃强,等.改良局部枸橼酸抗凝在儿童连续性血液滤过中的应用[J].中华儿科杂志,2017,55(5):334-337.

[4] 张亚静,张辉凯.血必净注射液结合西医常规疗法治疗高血压肾损害临床研究[J].国际中医中药杂志,2016,38(9):779-782.

[5] 孙骆峰,陈兴祥.枸橼酸局部抗凝在脓毒症急性肾损伤患者血液滤过中抗凝作用观察[J].中国药师,2017,20(5):848-850.

[6] 李玉峰,李松梅,杜长虹,等.不同枸橼酸抗凝方式在连续肾脏替代疗法中的应用[J].护理实践与研究,2017,14(6):42-43.

[7] 沈小琴,李金珠.脓毒血症52例应用局部枸橼酸抗凝血液净化治疗的护理[J].基层医学论坛,2017,21(2):243-244.

[8] Feldkamp T,Weiler N,Marx M,et al.Critical Deviations of ionized calcium measurements when using blood gas analyzers to monitor citrate dialysis[J].Clin Lab,2016,62(10):2025-2031.

[9] 魏 彤,徐 航,唐无忌,等.枸橼酸钠用于心脏术后连续性血液净化治疗的效果及安全性[J].中国老年学杂志,2017,37(17):4358-4360.

[10] 李晓艳,王敏娜,石秦东,等.不同抗凝方式下连续组静脉-静脉血液滤过透析治疗对凝血及透析滤器使用寿命的影响研究[J].护士进修杂志,2017,32(16):1530-1532.

[11] 王 侃,王 迎,黄心洁,等.局部枸橼酸抗凝在体外循环术后连续性肾脏替代治疗的应用[J].重庆医学,2017,46(1):106-108.

[12] 吴寿坤,伍 义,邝玉群,等.局部枸橼酸抗凝在高危出血患者持续性肾脏替代治疗中的应用[J].河北医药,2017,39(1):54-56.

[13] 刘如喜,刘成产,褚明永,等.局部枸橼酸抗凝和肝素抗凝在危重病人血液滤过治疗中的比较[J].蚌埠医学院学报,2017,42(7):916-918.

[14] Kirwan CJ,Hutchison R,Ghabina S,et al.Implementation of a simplified regional citrate anticoagulation protocol for Post-Dilution continuous hemofiltration using a bicarbonate buffered,calcium containing replacement solution[J].Blood Purif,2016,42(4):349-355.

[15] 魏晓华,叶光磊,刘文悦,等.局部枸橼酸抗凝在连续性肾脏替代治疗中的应用[J].中国医药导刊,2017,19(7):732-733.

[16] Musielak A,Warzywoda A,Wojtalik M,et al.Outcomes of continuous renal replacement therapy with regional citrate anticoagulation in small children after cardiac surgery:experience and protocol from a single center[J].Ther Apher Dial,2016,20(6):639-644.