膝关节镜在胫骨平台骨折治疗中应用及预后分析

王道成， 李完行滁州市第一人民医院 骨科，安徽 滁州 239000

胫骨平台是机体关键的负荷结构，主要由大量松质骨及较薄的皮质骨形成，受到外界暴力作用时容易出现骨折，其属关节内骨折，多并发半月板、膝关节韧带、关节软骨损伤，处理不当容易引起畸形及关节功能异常[1-2]。其治疗目的在于尽可能维持膝关节活动，恢复韧带完整性及关节面平整，减少关节不稳、关节僵硬、创伤性关节炎等并发症发生的可能性[3]。手术是胫骨平台骨折的主要治疗手段，其中，传统切开复位内固定术虽然复位方便，能够尽可能的达到解剖复位，但其难以处理关节内合并伤，且创伤性相对较大，术后需一定时间的固定制动，不利于早期康复锻炼[4-5]。近年来，随着微创技术的进步和完善，膝关节镜因其复位可靠、创伤小等优势，现已广泛应用于临床，但临床关于其安全性及可行性尚存争议[6-7]。本研究旨在探讨膝关节镜在胫骨平台骨折治疗中的应用和预后效果，为临床治疗提供参考。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择自2015年1月至2017年1月滁州市第一人民医院收治的86例胫骨平台骨折患者为研究对象。纳入标准：均经X线检查明确诊断为SchatzkeⅢ型胫骨平台骨折；明确外伤史，且为闭合性单侧骨折；外科手术指征明确[8]。排除标准：多发性或病理性骨折；神经和血管明显损伤；凝血功能异常；心、肝等主要器官病变；妊娠或哺乳阶段。采用随机数字表法将86例患者分为常规组和观察组，每组各43例。常规组中，男性25例，女性18例；年龄22～64岁，平均年龄(34.82±7.11)岁；损伤原因：重物伤6例，坠落伤12例，交通伤25例；合并伤：前交叉韧带损伤6例，内侧副韧带损伤4例，半月板损伤16例。观察组中，男性20例，女性23例；年龄22～62岁，平均年龄(37.40±6.85)岁；损伤原因：重物伤8例，坠落伤10例，交通伤25例；合并伤：前交叉韧带损伤8例，内侧副韧带损伤3例，半月板损伤14例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经我院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2 研究方法 观察组予以膝关节镜下手术治疗，选择气管插管全身麻醉，予以关节镜标准前外、内侧入路进镜，取生理盐水冲洗关节腔内的碎片及积血，并取刨刀对淤血及滑膜进行处理。于膝关节镜下全面探查关节状态，伴半月板受损者需予以相应修补缝合等。将半月板取探沟撬起，并开通适当的骨窗，塌陷骨折块取骨膜剥离器进行推顶复位，恢复关节面的平整性。成功复位后实施植骨，并取钢板实施固定。常规组予以切开复位内固定治疗，麻醉方式同观察组，参照患者皮肤及骨折情况选择前内侧(内侧劈裂及塌陷)或前外侧(外侧劈裂及塌陷)入路，清理腔内的残渣及积血，并探查交叉韧带、半月板及关节软骨的受损情况。将半月板翻开，充分显露胫骨平台，在塌陷关节面下约2 cm处进行开孔，恢复关节面位置，常规填充、植骨。解剖骨折块并复位，选择适当的钢板进行内固定，并结合X线观察关节面的位置。两组术后下肢均予以弹力绷带包扎，抬高患肢，应用抗生素防止感染，并实施消肿的对症处理。待患者清醒后可实施足趾、踝关节及膝关节的功能练习，术后1 d实施足趾功能及肌肉收缩能力锻炼，术后3 d行踝关节及膝关节的肱骨锻炼，然后参照患者情况进行对应功能锻炼。

1.3 观察指标 比较两组患者的手术指标，包括手术时间、术中出血量、术后引流量及负重下地活动时间。术后3个月及6个月采用改良美国特种外科医院膝关节评分(hospital for special surgery knee score，HSS)进行评估，包括稳定性、屈曲畸形、肌力、活动度、功能、疼痛等方面，总分为100分，HSS评分>85分为优，评分70～85分为良，评分60～69分为可，评分<60分为差[8]。比较两组患者的并发症发生情况及预后情况。

优良率=(优+良)例数/总例数×100%

2 结果

2.1 两组患者手术指标比较 观察组的手术时间、术中出血量、术后引流量及负重下地活动时间均少于常规组，两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者手术指标比较

2.2 两组患者并发症发生情况比较 两组患者均有创伤性关节炎、切口感染、畸形愈合、膝关节强直发生。观察组并发症发生率为4.6%(2/43)，显著低于常规组的28.0%(12/43)，两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组并发症发生情况比较/例(百分率/%)

2.3 两组患者术后3、6个月膝关节活动度及HSS评分比较 观察组术后3、6个月膝关节活动度及HSS评分均高于常规组，两组比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.4 两组患者预后情况比较 观察组优良率为90.7%(39/43)，显著高于常规组的69.8%(30/43)，两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表3 两组术后3、6个月膝关节活动度及HSS评分比较

表4 两组患者预后情况分析/例(百分率/%)

3 典型病例

例1为女性患者，43岁，接受膝关节镜下胫骨平台骨折治疗，术后HSS评分>85分，恢复情况为优，术后无创伤性关节炎、切口感染、畸形愈合、膝关节强直等并发症发生。见图1。例2为男性患者，46岁，接受切开复位内固定胫骨平台骨折治疗，术后HSS评分为73分，恢复情况为良，术后出现轻微切口感染，经抗感染治疗后，未产生明显影响。见图2。

图1 膝关节镜下胫骨平台骨折(a.左侧Ⅲ型胫骨平台骨折术前正侧位X线影像；b.膝关节镜下微创复位过程；c.膝关节镜下微创术复位后；d.术后6个月正侧位X线影像)

图2 切开复位内固定胫骨平台骨折(a.右侧Ⅲ型胫骨平台骨折术前正位X线影像；b.术前MRI影像；c.术后3个月X线影像；d.术后3个月侧位X线影像)

4 讨论

胫骨平台骨折为膝关节创伤中骨折的常见类型，主要是因直接或间接暴力所致，以骨折部位疼痛、关节功能障碍及肿瘤为主要表现，其处理和预后可明显影响膝关节功能[9-10]。单纯石膏、夹板等外固定，仅适用于外明显移位骨折，其操作简便，且创伤小，但长期固定容易引起关节僵硬，且可影响关节软骨代谢，促进关节软骨退变，增加创伤性关节炎、肌肉萎缩、关节僵硬的发生率[11]。传统切开复位内固定术的切口较长，且需广泛剥离并牵拉骨折周围软组织，切开关节囊，加剧关节和附近软组织受损程度，影响局部组织肿胀的消退，降低骨折愈合能力，引起愈合缓慢、骨质疏松，也可增加感染的危险性[12]。同时，其存在观察和操作盲点，难以完全探及半月后角损伤，影响关节功能恢复，且其多侧重于内固定位置和胫骨关节面平整性，忽略了对周围软组织的影响程度，实际损伤评估不足[13]。

近年来，微创手术的临床价值已得到了临床的广泛认可，胫骨平台骨折治疗理念已逐渐转向为生物学固定，以保护并修复周围软组织损伤为重点[14]。膝关节镜可顺应此发展要求，其可直接了解关节内组织的受损情况，有利于手术方案的制定，促进关节面的修复[15]。同时，能够将凝血块、软骨及内骨碎片彻底清除，减轻其对关节内滑膜组织形成的刺激，且其切口较小，无需过度的剥离软组织，能够确保关节及皮肤的完整性[16]，并能直接观察螺钉固定情况，降低操作中X线的透视次数及时间。本研究结果显示，观察组手术指标均优于常规组，可能与膝关节镜下切口更小，视野更为清晰，可利于手术复位和韧带及半月板组织的处理，无需剥离骨膜，从而提高手术效率，加上其创伤较小，术后引流量较少，利于促进功能恢复有关[17]。

有研究报道，胫骨平台属松质骨，骨折类型较多，难以完全恢复软骨平面的光滑，且其损伤软骨的再生能力较低，因此，远期对关节稳定性有影响，可遗留不同程度的并发症[18]。本研究发现，两组患者均有创伤性关节炎、切口感染、畸形愈合、膝关节强直发生，但膝关节镜组并发症发生率更低，可能因传统复位内固定需反复牵拉，加重肌肉和韧带损伤，增加术区感染可能性，影响切口愈合，引起周围疤痕组织，继发关节僵硬及强直，同时，膝关节镜可保持关节内环境的密闭性，减少外界与软骨组织的接触，避免软骨出现变性，减少创伤性关节炎的发生[19-20]。Belaid等[21]研究发现，膝关节镜下手术能够减少对骨折周围组织的剥离，对血运的影响较小，可维持骨折断端的血液供应，提供骨折愈合的必要营养，促进骨折愈合，从而利于膝关节功能的恢复。本研究结果显示，观察组术后3个月及6个月膝关节活动度及HSS评分均高于同期常规组，而且观察组优良率较高，进一步说明其临床效果肯定，可改善患者预后。但此术式仍有局限性，其技术要求高，无法显示Ⅵ型骨折，且不适应于胫骨平台复杂粉碎骨折、开放性关节损伤。

综上所述，膝关节镜在胫骨平台骨折治疗中具有创伤小、安全性高等微创优势，能够促进膝关节功能恢复，改善预后。

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