经皮微创钢板内固定术治疗胫骨平台骨折临床研究

汪志举， 张海军， 张爱民， 王斌峰， 赵 磊内蒙古医科大学赤峰临床医院 骨科，内蒙古 赤峰 024000

胫骨平台骨折(tibial plateau fracture，TPF)是临床上较为常见的关节内骨折，通常伴有半月板及交叉韧带等软组织受损，易导致关节功能障碍，从而对患者的生活质量造成严重影响[1]。以往临床主要采用切开复位内固定术治疗TPF，但该术式创伤较大，术后并发症发生率较高，效果并不理想[2]。近年来，随着医疗水平的不断进步及微创手术的发展，经皮微创钢板内固定术(minimally invasive percutaneous plate fixation，MIPPF)被应用于临床中[3]。本研究旨在探讨MIPPF治疗TPF的疗效及应用价值。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取自2013年2月至2016年2月内蒙古医科大学赤峰临床医院收治的79例TPF患者为研究对象，按不同的手术方法分为MIPPF组(n=40)与切开复位组(n=39)。MIPPF组男性22例，女性18例；年龄19～59岁，平均年龄(33.8±10.5)岁；致伤原因：交通事故伤19例，摔伤7例，高处坠落伤14例；Schatzher分型：Ⅰ型7例，Ⅱ型15例，Ⅲ型9例，Ⅳ型4例，Ⅴ型2例，Ⅵ型3例。切开复位组男性21例，女性18例；年龄18～59岁，平均年龄(33.6±10.4)岁；致伤原因：交通事故伤18例，摔伤8例，高处坠落伤13例；Schatzher分型：Ⅰ型7例，Ⅱ型15例，Ⅲ型9例，Ⅳ型4例，Ⅴ型2例，Ⅵ型2例。两组患者的性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，患者及家属均签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准[4]：(1)患者均经CT检查或X线检查确诊为TPF；(2)年龄>18岁；(3)有手术治疗的指征。排除标准：(1)合并血液系统疾病或自身免疫系统类疾病；(2)存在手术禁忌证；(3)心、肝、肾、肺等器官功能严重障碍；(4)合并其他类别骨折；(5)随访资料丢失。

1.3 研究方法 切开复位组采用切开复位固定术治疗，手术切口选择膝关节的正中线前内或前外侧，使胫骨平台与胫骨上端充分显露；切开关节囊，予以复位；以钢板螺钉行内固定。MIPPF组采用MIPPF治疗，以膝关节前外侧为手术切口，由切口处置入关节镜；明确患者病变情况，清除积血及骨折碎片，灌洗关节腔；选择关节平面下3～5 cm处胫骨结节外下方作一直切口，置入空心钻；通过顶推器将已坍塌的骨折骨片顶起，关节镜辅助下行解剖复位；采用合适的钢板置入皮下，置入克氏针，保证其与关节面平行；按照患者的实际病变严重程度予以螺钉内固定。两组患者术中均采用C型臂X线机进行复位固定观察，复位满意则结束手术，术后予以常规抗感染、止血以及功能锻炼等。对两组患者均进行为期1年的随访。

1.4 观察指标 比较两组患者临床疗效、手术时间、切口长度、愈合时间、术后住院时间、术后伸膝及屈膝最大角度、术后并发症。

1.5 疗效评定 根据Rasmussen评分标准[6]评价患者膝关节功能，评价内容包括疼痛程度、膝关节伸直缺损程度、行走能力、稳定性及活动度等。以0～9分为差，10～19分为可，20～26分为良，27～30分为优，得分越高表示患者膝关节功能恢复越好。

有效率=(优+良)例数/总例数×100%

2 结果

2.1 两组患者疗效比较 MIPPF组治疗有效率为97.5%(39/40)，显著高于切开复位组的82.1%(32/39)，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者疗效比较/例(百分率/%)

2.2 两组患者手术指标比较 MIPPF组患者的切口长度、愈合时间、术后住院时间均低于切开复位组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者的手术时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者手术指标比较

2.3 两组患者术后伸膝、屈膝最大角度比较 MIPPF组患者术后伸膝、屈膝最大角度显著大于切开复位组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.4 两组患者术后并发症发生率比较 患者术后并发症包括感染、皮肤坏死、关节僵硬、畸形愈合。MIPPF组术后并发症发生率为2.5%(1/40)，显著低于切开复位组的17.9%(7/39)，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表3 两组术后伸膝最大角度以及屈膝最大角度情况对比角度/°)

表4 两组患者术后并发症比较/例(百分率/%)

3 讨论

TPF多发生于骨质疏松的老年人，约占骨折的1%。TPF发病机制复杂，患者常伴有神经、血管及软组织损伤，如不及时有效处理，将会对患者的膝关节功能造成严重影响[7-8]。目前，临床上治疗该类骨折的主要目标是恢复关节面平整、韧带完整及改善膝关节功能。传统的切开复位内固定术具有一定疗效，但创伤较大，且术后易发生并发症，不利于患者的术后康复[9]。随着微创手术的不断发展，MIPPF被应用于TPF中，效果明显。有学者认为，MIPPF视野较传统手术略差，可能增加手术难度[10]。因此，TPF手术方法的选择尚存在一定争议。

MIPPF是在关节镜观察下进行的微创手术，手术切口较小，无需显露骨折区域，无需剥离骨膜，可减小损伤，降低对血液循环的影响程度，为患者的预后创造有利条件。MIPPF组采用的锁定加压钢板综合了髓内钉技术及生物钢板技术的优点，治疗过程中只需小切口插入骨折两端，可有效防止骨折断端显露，避免软组织的广泛剥离，对骨折局部血液循环起到一定的保护作用，对骨折愈合有良好的促进作用。本研究中，MIPPF组治疗总有效率明显大于切开复位组，提示了MIPPF治疗TPF疗效更为显著；MIPPF组切口长度、愈合时间及术后住院时间均低于切开复位组，说明MIPPF治疗TPF创伤较小，术后恢复较快；MIPPF组术后伸膝、屈膝最大角度均明显大于切开复位组，提示MIPPF更利于患者膝关节功能的恢复；MIPPF组术后并发症发生率明显低于切开复位组，提示MIPPF可更有效降低患者术后并发症的发生率，安全性较好。分析其原因，可能是切开复位内固定手术切口较大，软组织的剥离范围广泛，对骨折端损伤较大，进而影响血液循环，最终增加了术后感染、关节僵硬及畸形愈合等并发症的发生率，MIPPF损伤较小，从而降低了并发症发生率[11-13]。

综上所述，MIPPF治疗TPF损伤较小，可缩短术后住院及愈合时间，并发症发生率低，有利于促进患者膝关节功能恢复，临床疗效显著。

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