连续性肾替代疗法治疗脓毒血症效果Meta分析

陆欣星， 王 宇， 薛 露泰州市人民医院 重症医学科，江苏 泰州 225300

脓毒血症患者多伴急性肾损伤、休克及多器官功能障碍、衰竭等并发症。通过人工建立体外循环而进行连续性的血液净化的连续性肾替代疗法(continuous renal replacement therapy，CRRT)已经越来越多地应用于临床上治疗脓毒血症。有研究显示，CRRT可提高患者的存活率[1-4]，但部分随机对照研究(randomized controlled trial，RCT)未得出此结论。因此，本研究采用Meta分析系统评价CRRT治疗脓毒血症有效性，旨在为临床治疗提供理论依据和数据支持。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入及排除标准 纳入标准：(1)文献研究设计采用RCT；(2)CRRT组与常规组纳入患者数均>10例；(3)患者年龄>18岁；(4)28 d病死率为CRRT疗效评价指标。排除标准：(1)研究设计为非RCT，或虽为RCT，但每组纳入患者数<10例；(2)CRRT疗效评价指标为有效率，或者非28 d病死率；(3)排除由于CRRT治疗模式、透析膜材料等对患者疗效产生影响的研究。

1.2 检索策略 通过计算机联网检索2000—2017年PubMed、万方数据知识平台、中国期刊全文数据库(China National Knowledge Internet,CNKI)、中国科技期刊数据库(维普资讯)中关于CRRT治疗脓毒血症的文献。中文检索词：CRRT、连续性血液净化、败血症、脓毒血症；英文检索词：“continuous renal replacement therapy”“septicopyemia”。

1.3 文献的筛选及数据提取 2名研究者分别对初步检索获得的文献进行再次筛选，根据纳入及排除标准，通过阅读摘要逐条排除明显不符合纳入标准的文献后，阅读可能符合纳入研究的文献全文，以确定是否可以纳入研究，如果2名研究者存在异议，通过讨论确定该文献是否可以纳入研究。确定纳入研究的文献后，收集纳入研究文献的基本资料，包括作者、发表年限、患者数，以及患者的平均年龄、治疗模式、28 d病死率。

1.4 统计学方法 利用Excel建立数据库，采用RevMan 5.3统计学软件对数据进行分析，计数资料采用比值比(odds ratio，OR)、率差(rate difference，RD)、95%可信区间表示，以P<0.05为差异有统计学意义。纳入研究间的异质性采用χ2检验，以判断多个研究结果的总体效应是否一致：如果I<50%，表示多个研究结果的效应一致，则采用固定效应模型；如果I≥50%，存在有实质性的异质性，采用随机效应模型进行分析。采用漏斗图对系统评价是否存在发表偏倚进行分析。

2 结果

2.1 纳入文献情况与质量评价 根据检索策略，共检索到210篇文献。根据纳入及排除标准，逐条排除不符合纳入标准、检索重复及与脓毒血症无关的对照研究后，本研究最终纳入14篇文献，共计1 205例患者，常规组631例，CRRT组574例。本研究中，常规组采用抗感染、器官功能支持、合理营养等常规药物治疗，CRRT组在常规治疗的基础上采用CRRT治疗。所有纳入的研究均采用连续性静脉静脉血液滤过治疗模式(continuous veno venous hemofiltration，CVVH)。见表1。

表1 各项研究的基本情况

2.2 两组患者的病死率分析 常规组纳入631例患者，发生死亡结局340例；CRRT组纳入患者574例，发生死亡结局183例。采用固定效应模型进行系统评价，CRRT组患者的病死率低于常规组(OR=0.26,95%可信区间为0.19～0.36)，差异有统计学意义(Z=8.46，P<0.05)。见表2，图1。常规组与CRRT组进行RD比较，文献异质性检验分析显示，差异无统计学意义(P>0.05,I2=0)，采用固定效应模型开展系统评价。CRRT组患者的病死率低于常规组(Z=9.46，P<0.05), CRRT治疗模式能有效降低病死率(RD=-0.21,95%可信区间为-0.26～-0.17)。结果详见表3，图2。

2.3 发表偏倚分析 本研究中，仅有1篇文献报道CRRT治疗与常规治疗的有效性比较，差异无统计学意义，其他文献结果均显示，CRRT治疗的有效性高于常规治疗。漏斗图分析结果显示，各文章不规则左右排列，表明可能存在发表偏差。见图3。

表2 两组患者的病死率OR值分析

图2 CRRT治疗脓毒血症病死率RD值分析森林图

图3 发表偏倚漏斗图分析

3 讨论

脓毒血症是由感染造成的全身炎症反应综合征，临床上多伴急性肾损伤、休克及多器官功能障碍、衰竭等，而急性肾损伤的病死率最高。CRRT治疗通过建立体外循环进行连续性的血液净化，在脓毒血症患者的治疗中发挥重要作用。CRRT治疗能清除各种代谢产物、毒素，当机体进展到脓毒血症阶段时，会释放过量的炎性介质，从而引起自身免疫失衡，促使机体产生抗促炎反应[15]，过强的促炎及抗炎反应会对机体及各个器官功能造成损伤。同时，长时间释放炎症介质会损伤自身免疫系统，使感染不受控制，从而损伤机体[16]。因此，CRRT通过人工建立体外循环，清除或者减少血液中的各种代谢产物、毒素，调整机体的抗促炎过程。崔畅等[17]研究结果显示，CRRT治疗能显著清除患者体内的炎性细胞因子，有效降低患者的病死率(OR=0.43，95%可信区间为0.22～0.84)。

本研究结果显示，CRRT治疗较常规治疗能更有效地减低脓毒血症的病死率[1,3-9]。但康凯[2]研究结果显示，CRRT组与常规组的病死率比较，差异无统计学意义。本研究共纳入14篇文献，以28 d病死率为分析指标，评价CRRT治疗模式的有效性。Karvellas等[18]研究中的系统评价结果表明，CRRT治疗能够通过体外循环，连续不断地清除血液中由于脓毒血症过度炎症反应而释放的炎症介质及毒素；同时，其可恰当地补充体液，保证血管中有效的血容量及良好的肾灌注，以预防急性肾损伤[11]，与本研究结果相似。

综上所述，本研究纳入的14篇文献中，仅有1篇文献报道CRRT治疗的有效性与常规治疗无显著差异，其余均表明CRRT治疗模式能有效降低脓毒血症患者的病死率。但本研究中，结论相反的文章发表困难，表明系统评价可能存在发表偏倚，有待进一步纳入更大样本的研究验证CRRT治疗模式的有效性。

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