脉搏指示连续心排血量监测技术在急性心力衰竭患者中临床应用

秦学东， 刘鹏飞， 王泉利三河市医院 重症监护室，河北 三河 065200

急性心力衰竭直接发病原因为急性发作或加重的左心功能异常引起的心脏负荷加重、心肌收缩力下降，导致肺循环压力升高、急性心排血量降低及周围循环阻力上升，最终引起肺水肿或伴组织、器官灌注不足、肺循环充血引起急性肺淤血及心源性休克，是中老年常见的临床综合征[1]。急性心力衰竭可在慢性心力衰竭基础上突然发病，患者大多合并器质性心血管疾病，以收缩性心力衰竭或舒张性心力衰竭为主[2]。急性心力衰竭的临床治疗以利尿剂减轻肺水肿为基本原则，但临床观察发现，利尿治疗在容量管理方面有一定的局限性，易出现利尿不足或过度利尿[3]。有研究证实，脉搏指示连续心排血量监测(pulse indicates continuous cardiac output monitoring，PiCCO)技术对液体管理起到精确的指导作用，在心力衰竭患者的治疗过程中具有积极意义[4]。本研究通过回顾性分析患者的临床资料，探讨PiCCO技术在急性心力衰竭患者中应用的临床效果，为其强化液体管理治疗提供理论依据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析自2014年6月至2017年6月在河北省三河市医院治疗的168例急性心力衰竭患者的临床资料。将采用常规治疗的80例患者设为常规组，将PiCCO指导下强化液体管理治疗的88例患者设为观察组。观察组中，男性60例，女性28例；年龄54～82岁，平均年龄(70.33±3.43)岁；高血压心脏病20例，风湿性心脏瓣膜病24例，冠心病44例；急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ,APACHEⅡ)评分18.45～28.45分，平均(22.34±2.32)分。常规组中，男性56例，女性24例；年龄55～81岁，平均年龄(71.04±3.51)岁；高血压心脏病16例，风湿性心脏瓣膜病22例，冠心病42例；APACHEⅡ评分18.45～28.45分，平均(22.34±2.32)分。纳入标准：符合中华医学会心血管病学分会《2014中国心力衰竭诊断和治疗指南》[5]诊断标准；以急性肺水肿为主要表现。排除标准：主动脉狭窄、主动脉瘤、先天性心脏病心内分流、肺切除等；临床资料丢失；治疗过程中死亡。两组患者的性别、年龄、合并疾病等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法 常规组患者进行常规治疗，初始治疗经面罩或鼻导管吸氧，采用吗啡镇静，襻利尿剂、强心剂等静脉给药；病情仍未缓解者根据肺淤血状况及收缩压选择血管活性药物，包括血管扩张药、正性肌力药及血管收缩药等，严重者可配合主动脉内球囊反搏(intra aortic balloon pump，IABP)、血液净化、机械通气支持、心室机械辅助装置等治疗。观察组在PiCCO指导下进行强化液体管理治疗，常规治疗与常规组保持一致，PiCCO实施：经股动脉、锁骨下静脉置入动脉压力管及中心静脉管，连接PiCCO模块；将15 ml冰冻生理盐水经中心静脉导管快速推注，记录PiCCO波形、心输出量(cardiac output，CO)、心脏指数(cardiac index，CI)、胸腔内血容量指数(intrathoracic blood volume index，ITBVI)、血管外肺水指数(extravascular lung water index，EVLWI)等血流动力学指标，以维持循环功能稳定为前提，控制利尿及液体输注，保持液体负平衡。

1.3 观察指标 血流动力学指标：直接记录治疗前、治疗7 d后的CI、EVLWI、CO、ITBVI。心脏超声检查：治疗前后进行心脏彩超检查，记录两组患者的左心室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)、左室收缩末期内径(left ventricular end systolic diameter，LVESd)、左室舒张末期内径(left ventricular end diastolic diameter，LVEDd)、左室短轴缩短率(fraction shortening，FS)。血气分析：动脉抽血，采用全自动血液分析仪(雷度)检测PaO2、肺泡动脉氧分压差[alveloar-arterial oxygen tension difference,P(A-a)O2]。脑钠肽(brain natriuretic peptide，BNP)：治疗前后抽取空腹静脉血，采用酶联免疫吸附试验检测，试剂盒购自美国BD公司。记录日均液体出入量与ICU住院时间。

2 结果

2.1 两组治疗前后血流动力学指标比较 两组治疗后，CI、EVLWI、CO、ITBVI等血流动力学指标较治疗前改善，差异均有统计学意义(P<0.05)。治疗后，观察组各指标显著优于常规组，两组间比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组治疗前后血流动力学指标比较

注：与本组治疗前比较，①P<0.05

2.2 两组治疗前后心脏超声检查比较 两组治疗后，LVEF、LVESd、LVEDd、FS等指标均较治疗前改善，差异均有统计学意义(P<0.05)。治疗后，观察组LVESd、LVEDd与常规组比较，差异有统计学意义(P<0.05)，LVEF、FS与常规组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者心脏超声检查比较

注：与本组治疗前比较，①P<0.05

2.3 两组治疗前后肺功能比较 两组治疗后PaO2显著升高，P(A-a)O2显著降低，与治疗前比较，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗后，观察组PaO2高于常规组，P(A-a)O2低于常规组，两组比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.4 两组治疗前后BNP水平比较 两组治疗后1、4、7 d的 BNP水平显著低于治疗前(P<0.05)，且治疗后各时间点的观察组BNP水平均显著低于常规组，两组间比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

2.5 两组日均液体出入量及ICU住院时间比较 观察组日均液体出入量显著高于常规组，ICU住院时间显著低于常规组，两组间比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表3 两组治疗前后肺功能指标比较

注：1 mmHg=0.133 kPa；与本组治疗前比较，①P<0.05

表4 治疗前后BNP水平比较

表5 两组日均液体出入量与ICU住院时间比较

3 讨论

急性心力衰竭患者大多数有心脏病病史，包括冠心病、高血压心脏病及老年性退行性心瓣膜病等，这些都是老年人诱发该病的主要病因[6]；扩张型心肌病、风湿性心瓣膜病及急性重症心肌炎等常为中青年患者的主要病因[7]。急性重度心力衰竭是重症医学科最常见的一种危及生命的疾病，患者发病后极度紧张，有濒死感，如诊治不及时或治疗方式不恰当，都会影响患者的生命健康[8]。常规利尿治疗在容量管理方面有一定的局限性，易出现利尿不足或过度利尿，临床医师在急性重度心力衰竭的处理方面尤其棘手[9]。PiCCO技术是微创血流动力学监测技术，通过热稀释法检测单次的心排出量，以动脉压力波型曲线为基础，分析测得连续的心排出量。熊霞等[10]在PiCCO指导下对急性心力衰竭患者进行强化液体管理治疗，患者心肺功能均得到显著的恢复，本研究结果与其一致。

本研究结果显示，治疗后观察组CI、EVLWI、CO、ITBVI等血流动力学指标均显著优于常规组，治疗后观察组LVESd、LVEDd与常规组比较，差异有统计学意义(P<0.05)，表明PiCCO指导下强化液体管理治疗较常规治疗在改善心脏功能方面效果更为显著。原因在于前者对体内过多水分清除效果更有效，可缓解肺间质水肿。PiCCO监测显示急性心力衰竭患者EVLWI明显升高，表明存在明显的肺间质水肿，强化液体管理对肺间质多余水分进行有效清除，水肿减轻，心脏前负荷降低，心功能改善[11]。BNP是心力衰竭定量标志物，能反映左室舒张功能障碍与左室收缩功能障碍，本研究观察组BNP下降程度更高，提示其心脏功能改善更优。两组治疗后，PaO2显著升高，P(A-a)O显著降低，两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)，提示观察组肺功能改善更优，心力衰竭、肺间质水肿造成气血屏障距离增加，降低了肺顺应性与机体氧合作用[12]。在PiCCO指导下进行严格液体管理后，肺泡动脉氧分压、氧分压明显改善[13]。分析原因，一方面在于肺间质水肿得以改善；另一方面是使肺泡氧从肺泡弥散入肺毛细血管内距离缩短，氧分压提高，机体氧合作用增强，加之肺间质水肿减轻，使肺泡弹性逐渐恢复[14]，增加肺泡通气量，有利于氧合作用的改善，对急性心力衰竭心肌耗氧量增高的生理要求起到弥补作用[15]。观察组日均液体出入量显著高于常规组，日均液体负平衡力度大，更能有效降低心脏前负荷，改善心功能，降低ICU住院时间。

综上所述，PiCCO指导下强化液体管理能够精确液体管理，有效改善急性心力衰竭患者的心肺功能。

[1] 孙德华,李 涛.PICCO监测技术在严重急性左心功能衰竭患者有创机械通气治疗中的应用[J].山东医药,2015,55(16):61-62.

[2] 刘建凌,张 明,温振杰,等.脉搏指示连续心排血量监测对脓毒症休克液体复苏的指导价值[J].中国医药导报,2016,13(8):120-123.

[3] 伍 义.脉搏指数连续心输出量监测(PICCO)对于急性心力衰竭患者的临床应用[J].现代诊断与治疗,2013,24(11):2404-2406.

[4] 李玉玲,申 晨,刘桂兰,等.PICCO监测急性心衰患者的临床应用和护理[J].解放军预防医学杂志,2016，1:223-224.

[5] 陈 炎,陈亚蓓,陶荣芳.《2014中国心力衰竭诊断和治疗指南》解读[J].中国实用内科杂志,2014,34(s2):69-73.

[6] 肖秋生,张 斌,马明远,等.通过脉搏指数连续心输出量监测技术观察针刺对急性心力衰竭患者的影响[J].中国中西医结合杂志,2014,34(2):149-152.

[7] Xiao QS,Zhang B,Ma MY,et al.Effect of acupuncture on acute left heart failure by PiCCO technique[J].Zhongguo Zhong Xi Yi Jie He Za Zhi,2014,34(2):149-152.

[8] 左文标.不同PEEP时PiCCO监测左心衰竭患者血流动力学的变化[J].西北国防医学杂志,2017,38(4):257-260.

[9] 刘 欢,余绍驰.PICCO在重度急性心力衰竭患者中应用的研究[J].世界临床医学,2016,10(2):37.

[10] 熊 霞,谢 颖.PICCO监测指标与严重心力衰竭病人预后的相关性研究[J].护理研究,2013,27(12):1116-1117.

[11] Perez del Villar C,Yotti R,Bermejo J.Imaging techniques in acute heart failure[J].Rev Esp Cardiol(Engl Ed),2015,68(7):612-623.

[12] 吴业新,孙军祥,张素花,等.PICCO监测在冠心病合并心力衰竭治疗中的应用价值[J].中国医药导刊,2015,17(8):773-776.

[13] 谭小丽,李 峥,刘丽秀,等.脉搏指示连续心排血量监测在脓毒性休克中的应用[J].中国医药导报,2016,13(22):172-175.

[14] 孙 燕.PICCO导管监测用于严重心力衰竭的效果及护理[J].现代中西医结合杂志,2013,22(4):441-442.

[15] 朱艳艳,陆 娟.PICCO监测在肺心病并心力衰竭治疗中的应用[J].中国医药导报,2015,12(17):92-95.