连续性静脉-静脉血液滤过与连续性静脉-静脉血液透析滤过治疗多器官功能障碍综合征疗效比较

谭正芳， 贺 江， 王家胜重庆市大足区人民医院 .质控科；.急诊科；.重症医学科，重庆 4060

多器官功能障碍综合征(multiply organ dysfunction sysdrome，MODS)是指机体因严重创伤、中毒、感染或休克等外界因素打击24 h后，同时或序贯出现两种及以上系统或器官功能障碍或衰竭的综合征[1-4]。临床研究表明，60%以上的危重症患者死于MODS[5]。连续性血液净化(continuous blood purification，CBP)以其良好且连续的溶质清除效果和稳定的血流动力学优势已经成为临床救治MODS的常用手段[6-7]。有研究指出，全身性炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)是MODS的发病基础，CBP对炎症介质有明显的滤过和清除作用，治疗合理时，MODS仍有逆转的可能[8]。随着医疗技术的发展，CBP逐渐衍生出多种血液净化方式[9-11]，其中，连续性静脉-静脉血液滤过(continuous veno-venous hemofiltration，CVVH)与连续性静脉-静脉血液透析滤过(continuous veno-venous hemodiafiltration，CVVHDF)在危重症患者治疗中的作用越发显著[12]。本研究通过比较CVVH与CVVHDF治疗MODS的疗效，旨在为MODS患者血液净化治疗后免疫功能的影响及其机制研究提供参考依据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取自2016年5月至2017年5月重庆市大足区人民医院重症医学科收治的43例MODS患者，按照血液净化方式不同，将患者分入CVVH组(n=19)与CVVHDF组(n=24)。CVVH组中，男性12例，女性7例；年龄21～59岁，平均年龄(45.17±6.41)岁；平均急性生理和慢性健康状况(acute physiology and chronic health evaluation，APACHE)Ⅱ评分[13]为(24.09±4.11)分；病因：感染性休克6例，重症胰腺炎4例，胃穿孔3例，多发性创伤3例，化脓性胆管炎1例，肠梗阻2例。CVVHDF组中，男性15例，女性9例；年龄20～59岁，平均年龄(45.05±6.33)岁；APACHE Ⅱ评分为(24.17±4.05)分；病因：感染性休克7例，重症胰腺炎5例，胃穿孔3例，多发性创伤4例，化脓性胆管炎3例，肠梗阻2例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。患者及其家属均签署知情同意书，本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：符合MODS诊断标准[14]；经血气分析监测和影像学检查确诊为2个或多个器官功能障碍。排除标准：有明显出血倾向、活动性出血或凝血功能障碍者；有免疫功能障碍或长期服用免疫抑制剂者；妊娠期或哺乳期女性；依从性差，无法配合完成本研究者。

1.3 治疗方法 两组患者均接受常规综合治疗，包括原发病对症治疗、抗感染、营养支持、吸氧等。CVVH组：选择右侧股静脉或右侧颈内静脉留置双腔导管建立体外循环，应用瑞士金宝PRISMA-FLEX智能床旁血液净化机及配套M100滤器(面积1.2 m2，AN69膜)进行血液净化，置换液由上海长征制药厂生产。选择CVVH模式，置换液流速为2 000 ml/h，透析液流速为2 000 ml/h，血流速度为110～150 ml/min，持续4～6 h，治疗时间>72 h，根据患者病情变化酌情延长治疗时间。注意：透析前应用5 mg/L肝素生理盐水对管道和滤器进行预冲20 min；出血倾向者酌情应用低分子肝素抗凝；滤器管路每隔8～12 h更换一次。CVVHDF组：体外循环建立、过滤器械及置换液均与CVVH组相同。选择CVVHDF模式，置换液流速为4 000 ml/h，透析液流速为4 000 ml/h，血流速度为150～180 ml/min，治疗时间与CVVH组相同。

1.4 观察指标 观察并比较两组患者治疗前和治疗24、48、72 h后的血流动力学指标[心率(heart rate，HR)、平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)、中心静脉压(central venous pressure，CVP)]，血气分析指标[动脉血氧分压(PaO2)、氧合指数(PaO2/FiO2)]，免疫指标[辅助T细胞1(helper cell T1，Th1)、辅助T细胞2(helper cell T2，Th2)、Th1/Th2、γ-干扰素(interferon-γ，IFN-γ)、白细胞介素-4(interleukin -4，IL-4)、IFN-γ/IL-4]的变化及转归情况。

2 结果

2.1 两组患者血流动力学指标比较 治疗后，两组患者MAP、CVP水平与治疗前比较，差异无统计学意义(P>0.05)；两组间比较，差异也无统计学意义(P>0.05)。两组患者治疗后24、48、72 h的HR水平均较治疗前明显改善，差异有统计学意义(P<0.05)；但两组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2 两组患者血气分析指标比较 两组患者治疗后24、48、72 h的PaO2、PaO2/FiO2水平均较治疗前明显改善，差异有统计学意义(P<0.05)；但两组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.3 两组患者免疫指标比较 两组患者治疗后24、48、72 h的Th1、Th2、Th1/Th2水平均较治疗前明显改善，差异有统计学意义(P<0.05)；且CVVHDF组患者治疗后48、72 h的Th1、Th2、Th1/Th2水平较CVVH组明显改善，差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者治疗后24、48、72 h的IFN-γ、IL-4、IFN-γ/IL-4水平均较治疗前明显改善，差异有统计学意义(P<0.05)；且CVVHDF组患者治疗后24、48、72 h的IFN-γ、IL-4、IFN-γ/IL-4水平均较CVVH组明显改善，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表1 两组患者血流动力学指标比较

注：与同组治疗前比较，①P<0.05；1 mmHg=0.133 kPa

表2 两组患者血气分析指标比较

注：与本组治疗前比较，①P<0.05

表3 两组患者免疫指标比较

注：与本组治疗前比较，①P<0.05

2.4 两组患者病死率比较 CVVH组与CVVHDF组患者病死率分别为31.6%(6/19)、25.0%(6/24)，两组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

MODS是一个复杂的炎症过程，其发病机制复杂、病死风险高、治疗难度大[15-17]。SIRS是MODS的发病基础；而SIRS的关键步骤是感染或非感染性损伤刺激机体免疫系统，导致免疫功能紊乱，同时，产生氧自由基、血小板活化因子、一氧化氮、激肽等一系列介质，破坏血流动力学稳定，影响呼吸功能[18-19]。

Mao等[20]的动物实验表明，CBP可有效改善内毒素所致休克猪的心功能，提高心输出量，增加股静脉血流量，维持动脉血压稳定。本研究对接受CVVH和CVVHDF的MODS患者进行血流动力学监测发现，两组患者治疗前后的MAP、CVP水平稳定性较好，HR水平显著下降，与上述研究相符；在血气分析监测中发现，两组患者治疗后PaO2、PaO2/FiO2水平均显著改善，这主要与CBP对动脉氧合功能的改善作用有关。Park等[21]的研究也证实，内毒素肺损伤狗接受CBP治疗后，动脉氧合功能明显升高，气体交换参数明显改善，存活率大幅上升。而两组患者治疗后的MAP、CVP、HR、PaO2、PaO2/FiO2水平未见明显差异，主要与CVVH和CVVHDF的作用机制相似有关。由此可见，CVVH和CVVHDF均有利于维持MODS患者的血流动力学稳定，改善血气分析指标，对大幅度减少重要器官受损和系统并发症发生有积极意义。

SIRS会诱导机体产生大量代偿性抗炎介质以平衡炎症瀑布效应，但此时机体免疫功能受损，容易产生免疫抑制或麻痹，引发代偿性抗炎反应综合征(compensatory anti-inflammatory response syndrome，CARS)，而加重组织器官损伤[22]。SIRS和CARS互相影响，形成恶性循环[23]。因此，清除炎症介质，纠正免疫失衡对改善MODS预后有重要意义。有研究报道，CBP可利用高生物相容性、高通透性滤器滤过和清除大量中分子炎性介质，缓解MODS病情[24-25]。Wisniewski等[26]的研究表明，CVVH和CVVHDF可有效清除MODS患者血液中的白细胞介素-6(interleukin -6，IL-6)、白细胞介素-8(interleukin -8，IL-8)、肿瘤坏死因子-α等炎症介质。Tianhang等[27]的动物实验也指出，CVVH能够提升内毒素所致休克猪模型的Th1/Th2，改善Th2免疫反应亢进所致的免疫抑制。Hazeldine等[28]的研究发现，CVVHDF对MODS进行治疗时，患者的细胞免疫功能相关指标随治疗时间延长而逐渐改善，在48 h达到高峰，72 h后基本恢复正常。本研究中，两组患者治疗后的Th1、Th2、Th1/Th2、IFN-γ、IL-4、IFN-γ/IL-4水平均较治疗前显著改善，与上述研究相符。由此可见，经CVVH和CVVHDF治疗后，机体Th1向Th2漂移的免疫抑制状态得到纠正，免疫失衡得到改善。而CVVHDF组上述指标改善效果显著优于CVVH组，表明CVVHDF在短时间内改善机体细胞免疫功能方面效果更佳。

另外，MODS患者的存活率受年龄、并发症、原发病病情等多种因素影响[29]。本研究中，虽然患者及时接受了血液净化治疗，但仍有部分患者病死，主要原因是原发病过重或出现严重并发症。因此，在临床工作中，需对感染性休克、消化道出血、心力衰竭、弥散性血管内凝血、顽固性低氧血症等加强警惕。

综上所述，CVVH和CVVHDF均可有效改善MODS患者的血流动力学、血气分析相关指标及细胞免疫功能，且CVVHDF改善更为明显，临床可根据实际情况进行选择。

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