床旁超声监测联合被动抬腿试验对重症机械通气患者容量反应性评估价值研究

吴桂新， 田 玲， 周明明重庆大学附属肿瘤医院 重庆市肿瘤研究所 重庆市肿瘤医院 .重症医学科；.肿瘤内科，重庆 40400

感染性休克是重症医学科收治的常见休克类型，其病情复杂，是造成患者死亡的主要病因[1]。尽早行液体复苏治疗对改善患者预后至关重要。患者心功能不全、肺水肿及组织水肿等，极易引发液体复苏过度，出现氧代谢障碍、呼吸功能恶化等现象。因此，在液体复苏的过程中监测患者的容量反应性对指导液体复苏具有重要临床价值。被动抬腿试验(passive leg raising，PLR)可以模拟“补液试验”，是一种内源性补液试验，在此研究中，患者容量增加的效应可逆，相对安全，且自主呼吸或心律失常对研究的影响较小[2]。胸部超声因无创、便捷、快速、可动态监测等优点已成为临床重要的辅助检查手段[3]。通过床旁超声监测联合PLR对重症机械通气患者容量反应性进行评估，旨在分析其临床应用价值。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取自2014年2月至2016年12月重庆大学附属肿瘤医院收治的80例重症(脓毒症/感染性休克)机械通气患者为研究对象，根据有无容量反应性将患者分为反应组(n=42)和无反应组(n=38)。其中，男性48例，女性32例；年龄25～78岁，平均年龄(49.22±17.91)岁；急性生理与慢性健康评分Ⅱ为(26.00±8.48)分；反应组肺部感染24例、腹腔感染8例、血流感染7例、软组织感染3例，无反应组肺部感染22例、腹腔感染10例、血流感染4例、软组织感染2例。两组患者的年龄、性别等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究经伦理委员会批准，患者及其家属均签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：(1)年龄19～80岁；(2)符合《拯救脓毒症运动：2012严重脓毒症和脓毒症休克管理指南》[4]中脓毒症休克诊断标准或2001年美国胸科医师学会(American College of Chest Physicians，ACCP)/重症医学会(Society of Critical Care Medicine，SCCM)确定的感染性休克[5]诊断标准，有明确感染灶或高度怀疑感染；(3)行有创机械通气；(4)经充分液体复苏后仍难以纠正，使用去甲肾上腺素剂量≥0.1 μg/(kg·min)，且治疗时间<6 h；(5)对本研究的目的和意义知情，并自愿签字同意参与。排除标准：(1)诊断为慢性尿毒症，经心肺复苏，入院后24 h死亡或出院；(2)有右室功能障碍、右心力衰竭、三尖瓣返流及严重肝硬化、晚期肿瘤、凝血异常；(3)6个月内有应激性溃疡史、严重颅脑损伤；(4)既往有严重脑外伤史、动静脉畸形病史、脑动脉瘤病史；(5)有置管禁忌证，拒绝接受中心静脉置管、机械通气；(6)急诊手术患者；(7)具有合并急性冠状动脉综合征、心源性休克等补液试验禁忌证；(8)临床资料不全者。

表1 两组患者一般资料比较

1.3 研究方法

1.3.1 床旁超声监测 常规监测患者心率(heart rate，HR)、平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)、心电图(electrocardiogram，ECG)和血氧饱和度(oxygen saturation，SpO2)等。根据脉搏轮廓分析原理持续监测每搏量(stroke volume，SV)和心输出量(cardiac output，CO)，重复3次，取平均值。采用百胜彩超机床旁检测每次心脏搏动左心室的舒张末期容积(end diastolic volume，EDV)和收缩末期容积(end systolic volume，ESV)，并计算每搏量[6]。

SV=EDV-ESV

1.3.2 PLR方法 患者取半卧位，抬高床头45°，床尾水平位；患者双下肢抬起45°，保持1～2 min，记录各项床边超声参数(各项数值定义为PLR基线值)；再次将患者双腿放平，平卧10 min，记录各项床边超声参数；再次保持患者双下肢抬起45°，10 min 内滴完150 ml同型血浆，记录各项床边超声参数(PLR测试值)。PLR及补液试验期间镇静药、血管活性药、呼吸机参数等常规治疗及干预方法维持不变。以PLR补液试验后SV增加≥15%定义为容量有反应性，SV增量<15%为容量无反应性[7]。

△SV=PLR测试值-PLR基线值

2 结果

2.1 两组患者生命体征及血流动力血指标PLR基线值与测试值比较 反应组、无反应组HR、MAP的PLR基线值、测试值比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；反应组CVP的PLR基线值、测试值均显著低于无反应组，差异有统计学意义(P<0.05)；反应组、无反应组SV、CO基线值比较，差异无统计学意义(P>0.05)，SV、CO测试值均较基线值显著升高，且反应组SV、CO测试值升高幅度显著高于无反应组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.2 床边超声检测对于预测容量反应性的效能分析 鉴于SV升高差值对PLR容量扩张预测有最高敏感度和特异度，本研究以CVP升高差值作为对照，通过AUC比较床边超声监测下△SV的预测能力：超声监测的△SV值预测容量反应性ROC曲线AUC为0.88，显著高于CVP升高值预测容量反应性的0.49(P<0.05)。见图1。

表2 两组各项生命体征及血流动力血指标的PLR基线值与测试值比较

注：与本组基线值比较，①P<0.05

图1 床边超声监测联合PLR预测容量反应性的ROC曲线

3 讨论

在严重脓毒症和脓毒症休克发病后几小时是治疗的关键，能否采取快速、适当的治疗方法可能会影响疾病的转归。而血流分布异常、血管通透性增加、液体外渗增多所导致的有效循环血容量减少和组织灌注不足是液体复苏的病理生理基础，充分和及时的液体复苏是恢复患者循环稳定，改善组织缺氧的重要途径[8]。多数重度脓毒症休克或感染性休克患者存在毛细血管通透性显著增加和不同程度的肺水肿、组织水肿现象，一部分患者存在心功能不全，液体负荷过量与液体复苏不足均易导致患者氧代谢障碍加重或呼吸功能恶化[9]。在液体复苏过程中监测患者的容量反应性对于指导液体复苏治疗具有重要的价值，快速且准确地预测患者容量反应性可避免盲目补液，从而大大降低补液风险[10]。补液试验是以往判断容量反应性最常用的方法，机械通气是维持患者各项生命体征的不可或缺的途径[11]，由于重症患者机械通气干预期间对容量过多耐受性差，补液试验存在较大风险。因此，近年来补液试验逐渐被PLR取代，PLR对于评估重症患者容量反应的效果理想，安全性高，其主要原理为：被动抬高患者双下肢45°持续约1～2 min可使液体回流入右心房，并进入循环，此效应可持续数分钟且起到快速补液的类似效果。此外，PLR法对于伴发心律失常的患者同样适用，患者恢复平卧位后，回流至心脏的血液可迅速排出胸腔，患者无需承担液体过负荷的风险[12]。为实现提高危重患者组织灌注同时又不增加心脏等器官衰竭风险的目的，血流动力学评估是优化补液方案不可或缺的部分，决定补液量是否恰当的因素不但包含血管的容量空间，更包含机体对容量的反应性，结合PLR试验和各种血流动学监测，也可实现容量反应性的评估与预测。

本研究结果显示，两组患者HR、MAP的PLR基线值和测试值比较，差异无统计学意义，常规指标HR、MAP等在患者容量反应性的评估中作用不显著。反应组CVP的基线值、测试值均显著低于无反应组。此外，CVP在患者容量反应性中具有一定的价值，而临床对于CVP能否预测容量反应性仍存在争议，CVP的影响因素多，严重影响数据的准确性。有研究认为，在基线基础上对患者施加试验因素后CVP的变化可间接反映容量反应性，但其准确性并不高[13-16]，本研究以CVP的预测作用作为对照，结果发现超声监测的△SV值预测容量反应性ROC曲线AUC为0.88，显著高于CVP升高值的0.49，说明床旁超声监测联合PLR对评估和预测重症机械通气患者容量反应性有较好的效果，可指导临床液体治疗，且具有无创的优势。

然而，本研究亦存在一些局限性，选取的脓毒症休克或感染性休克患者的病因或感染部位不完全相同，这可能影响个体对容量的反应性，因此相关结论仍需进一步论证。

综上所述，床旁超声监测联合PLR对评估和预测重症机械通气患者容量反应性有更好的效果，且具有无创的优势，为临床诊断提供帮助。

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