手法为主治疗膝关节骨性关节炎下肢力线变化

江 崛，胡秀武，唐润科，邱芬芬，黄 莉

（南昌市中西结合医院，南昌 330003）

膝关节骨性关节炎（OA）是一种常见的老年退行性、变形性、致残性关节病，患者主要表现为膝关节疼痛、绞锁、功能障碍[1,2]。膝关节力线不正（如X、O型腿）是促使OA发生、发展的重要病因之一[3-4]，随着世界人口老龄化的增加，病人数不断上升，迫切需要探求一种能够改善下肢力线、疗效确切的非手术治疗方法。该研究采用手法结合针刺及刺络放血治疗OA，能明显改善下肢力线。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 80例病例均来源于2014年6月－2016年6月我院康复科、骨科的门诊及住院患者，按诊断标准均确诊为OA，按随机数字表法将其分为治疗组、对照组。治疗组40例，女24例，男16例；年龄43～77岁，平均（58.73±7.96）岁；病程7月～15年，平均（3.85±3.43）年；患膝48只。对照组40例，女26例，男14例；年龄40～78岁，平均（56.83±8.60）岁；病程6月～16年，平均（4.57±3.47）年；患膝49只。2组在性别、年龄、病程等方面无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准 1）西医诊断标准：采用美国风湿病学会2001年修改制定的OA诊断标准[5]。2）中医诊断标准：参照卫生部《中药新药临床研究指导原则》的OA诊断标准[6]。3 ）膝关节X线分级标准：根据Kellgren-Lawrence分级法结合美国风湿病协会的分级标准[7]将患者分为轻、中、重、特重4度。纳入标准： 1）符合以上中、西医诊断标准，膝关节X线分级中度以上；2）年龄40～80岁；3）均有膝关节Q角（髂前上棘与髌骨中点连线与髌骨中点与胫骨结节连线的交角）改变；4）自愿受试，签署知情同意书。

1.3 治疗方法 治疗组给予手法配合针刺及刺络放血治疗；对照组给予口服药物治疗。均治疗2个疗程，2周为1个疗程。2组治疗期间均给予股四头肌锻炼为主的健康教育指导。

1.3.1 手法治疗（矫正力线） 1）松解手法。根据治疗需要患者分别采取仰卧、侧卧、俯卧等体位，医者用滚按揉捏、推拿拨压等手法，对脊柱两侧腰背肌及下肢前、后、内、外侧进行理筋松解手法。重点松解股四头肌为主的膝部周围软组织，患膝髌骨周围医者用手指作上下左右环揉按摩，并用五指向上提拿髌骨。2）正骨手法。①矫正腰椎力线：腰椎棘突偏歪者，行脊柱定点旋转手法[8]。②矫正骶髂关节力线：用美式骶髂关节矫正技术矫正骶髂关节前、后错位[9]。③矫正膝关节力线：患者仰卧位，患侧下肢处屈膝（屈膝90°）屈髋位，足底平放于治疗床面，健侧下肢伸直。术者一手握住小腿下端，一手从膝关节外侧（内侧）穿过膝后方用手指抓握住膝关节内侧（外侧）。然后在固定患者小腿下，抓握患者膝关节的手一边将其下肢沿股骨干方向拔伸，一边将其股骨缓慢内旋（外旋）并进一步带动髂骨内旋（外旋），感到手下有明显骨质移动感停止。④矫正踝关节力线：患者仰卧，术者一手向下拔伸脚跟，一手握住足背由外向内旋转并向中线内推。3）扩膝法。本法可扩开膝关节间隙，松解膝关节粘连。患者仰卧，术者近侧手握住患者踝部，远侧手以前臂横越膝窝，实施向上端提推按。以上手法每周治疗5次。

1.3.2 针刺疗法 取穴：主穴：膝痛穴（健侧）、梁丘、阳陵泉、阴谷、复溜；配穴：关元、委中、伏兔、犊鼻、内膝眼、足三里、三阴交。操作：用75%酒精常规穴位消毒，根据需要患者取适当的体位，用28号2寸长的毫针行穴位针刺，得气后行平补平泻，留针30 min。先针刺膝痛穴，再刺其它穴位。针刺膝痛穴取站立位或仰卧位，健侧上肢伸直，肘关节外侧隆起最高处为膝痛穴，直刺，针刺时同时活动膝关节。每周治疗5次。

1.3.3 刺络放血治疗 在膝关节周围相应痛点所在部位寻找曲张的脉络，多在委中穴附近，用医用碘伏常规局部消毒，用三菱形针刺络放血。每周治疗1次。

1.3.4 药物治疗 布洛芬缓释胶囊（中美天津史克制药有限公司），0.3 g/次，口服，2次/d。盐酸氨基葡萄糖片（澳美制药厂），240 mg/次，口服，2次/d。

1.4 观察项目及方法 1）治疗前后下肢X线力线夹角的观察指标及测量方法（下肢全长直立负重位）：①髋关节、膝关节、踝关节中心的确定[10]；②下肢轴线的确定[10]；③下肢力线夹角的确定[11-12]，角A：髋-膝-踝角（HKA），股骨机械轴与胫骨机械轴的夹角，理想的角度为0°，其邻角参考值，男（177.8°± 2.7°），女（177.8°± 2.5°）。角B：膝关节生理外翻角I（KPV），股骨机械轴与股骨解剖轴之间的夹角，参考值，男（5.6°± 0.9°），女（5.7°± 1.0°）。角C：膝关节生理外翻角II（KPV），股骨机械轴与股骨解剖轴之间的夹角，参考值，男（5.6°± 0.9°），女（5.7°± 1.0°）。角D：胫骨平台-骨干角（TPTS），膝关节横轴与胫骨解剖轴之间的夹角，一般测量内侧夹角，参考值，男（93.7°± 2.9°），女（93.8°± 2.1°）。角 E： 踝角（ankle angle），胫骨机械轴与踝关节横轴之间的夹角，一般测量外下方夹角，参考值，男（91.6°±3.3°），女（90.7°± 2.4°）。角F：胫股冠状角（CTA），胫骨与股骨解剖轴之间的夹角（外侧夹角），参考范围为（175.4°± 2.4°）。2）治疗前及疗程结束后分别由不参加临床实施的第三者进行上述观察指标的盲法评价。所有研究对象均在治疗前后作血常规、尿常规、大便常规、血沉、风湿三项、尿酸、血糖、肝肾功能常规化验及X线等检查。

1.5 安全性评定标准 观察针刺晕针、滞针、断针、破损、感染、按摩损伤等不良反应。

1.6 统计学分析 采用SPSS 21.0统计软件处理。计量资料采用均数±标准差（）表示，应用t检验。P＜0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 2组治疗前后下肢X线力线夹角的测量结果比较 见表1。

2.2 2组下肢力线夹角及治疗前后差值的比较 见表2。

表1 2 组治疗前后下肢X线力线夹角的测量结果比较（x±s）

表2 2组下肢力线夹角及治疗前后差值的比较（x±s）

2.3 2组不良反应比较 2组均未发生不良反应及安全性问题，无患者退出试验研究。

3 讨论

膝关节主要有承载及传递载荷、参与下肢运动、为小腿的活动提供力偶等功能[13]。膝关节靠股骨、胫腓骨和髌骨、内外侧半月板等共同组成的内源稳定系统支撑体重。主要依赖肌肉、筋膜等组织包裹、束缚而维持其平衡稳定及运动，并以这些组织的伸缩完成关节的屈伸、内收外展、旋内旋外等活动[14]。膝骨性关节炎主要是外周组织与膝内源稳定系统失衡失稳造成，以内侧多见[15]，膝关节周围肌群多为双关节肌，如股四头肌、腘绳肌（股二头肌、半腱肌、半膜肌）跨越髋、膝关节[16]，腓肠肌起于股骨内、外侧髁的后面，止于跟骨，跨越膝踝两个关节，从而构成了髋-膝-踝的生物力学联动作用，且下肢的感觉与肌肉运动由腰神经与骶神经支配。所以腰椎、髋-膝-踝任何一个部位的力线、应力偏移，均会影响膝关节稳定系统失衡，导致膝关节病变，提示矫正腰及下肢整体力线治疗膝关节病的重要性。

松解手法理筋缓解膝关节周围紧张的筋膜、肌肉，环揉并提拿髌骨解除其与周围组织的粘连，增加髌骨活动度。脊柱定点旋转手法矫正腰椎力线。骶髂关节错位用美式正骨[17]。膝关节矫正在矫正膝关节内外翻的同时矫正了髋股关节的错位，扩膝手法可增加膝关节间隙，改善粘连，减少半月板的损伤。踝关节矫正拉开间隙，使踝关节回到中线位置。该手法运用生物力学原理对腰及下肢进行全方位的力线矫正，故可快速改善膝关节的稳定与活动功能，优于单纯膝部推拿治疗。

中医学认为，本病属“骨痹”范畴[18]，《张氏医通》列有“膝痛”,其论曰：“膝者筋之府，屈伸不能，行则偻附，筋将惫矣。故膝痛无有不因肝肾虚者，虚则风寒湿气袭之。”。关元、阴谷、三阴交、复溜 益气健脾，补益肝肾着重治本。梁丘、足三里、委中、阳陵泉循经取穴 ，疏通经络，祛风散寒除湿。膝痛穴为动气针法。“筋会阳陵”又取八会穴之意。刺络放血疗法是针对久病入络、血络瘀阻而施术于血络的一种方法[19]。针刺取穴运用了局部与远端循经取穴、辩证取穴相结合的取穴原则，运用了交经缪刺[20]，泻络远针的动气针法。所以针刺结合刺络放血，疏经通络散邪、标本兼治，能明显改善膝关节筋、肉、骨的平衡，缓解疼痛。

本研究表明，腰、髋-膝-踝有生物联动效应，手法治疗膝关节骨性关节炎要矫正整体力线。本疗法3种中医外治疗法结合治疗，相得益彰，能明显矫正下肢力线，恢复力学平衡，纠正膝关节外周组织与膝内源稳定系统的失衡失稳，有进一步研究价值。

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