社区无缝链式服务管理模式对中老年慢性高血压患者血压指标、并发症的影响分析

康建忠

(上海市浦东新区大团卫生服务中心,上海,201311)

慢性高血压作为常见的慢性中老年疾病，随着高血压病程的延长，易并发脑血管疾病、肾脏疾病、心血管疾病、眼底疾病及外周血管疾病等严重并发症[1]。积极防治高血压，降低心血管疾病危害是治疗、护理重点，但因中老年患者欠缺高血压相关知识，其治疗依从性、配合度较低，院外治疗效果较差，影响血压水平稳定性控制，需积极实施有效的、合理的护理干预[2-4]。本研究分析社区无缝链式服务管理模式在中老年慢性高血压患者中的应用效果，探讨其对血压指标、并发症的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月—2017年1月本社区服务中心接受诊治的226例中老年慢性高血压患者作为研究对象，根据随机数表法分为对照组、研究组各113例。对照组中男62例，女51例，年龄45～80岁，平均(67.2±8.4)岁; 病程2～15年，平均(8.3±2.1)年。研究组中男64例，女49例，年龄47～80岁，平均(67.5±7.9)岁; 病程2～16年，平均(8.4±1.7)年。入选标准:所有入选对象均经临床检查确诊为慢性高血压; 年龄≥40岁; 无精神疾病、意识障碍、认知功能障碍，具备一定沟通、理解能力; 无严重的心血管疾病及肝肾功能不全[5]。排除存在肿瘤者; 所有患者及其家属对本研究均知情，且为自愿参加。2组患者基本资料比较，差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

对照组患者接受常规高血压管理，在条线分割式管理模式基础上对每位高血压患者进行分开管理，每周定期测量患者血压水平，观察有无并发症产生，若出现不良症状可给予对症处理; 同时，给予患者个性化健康宣教、指导，告知患者合理控制饮食，戒烟戒酒，指导患者接受血糖、血脂、身高、心电图及体质量等相关常规项目检查。叮嘱患者遵医嘱用药，避免私自更换药物或调整剂量。

研究组患者在对照组常规管理基础上实施社区无缝链式服务管理模式护理，内容如下:① 收集资料:对患者的健康信息进行收集，并为患者建立个人信息健康档案，主要包括患者一般情况及既往史、健康行为、生物学基础资料、家庭生活史、体格检查、危险因素、辅助检查等内容。依据患者高血压水平增高程度、危险因素开展综合评估，并与患者家庭的经济水平情况进行结合，制定个性化的、人性化的治疗方案[6]。② 健康宣教与心理护理:依据患者聚义情况实施多样化健康宣教，如定期组织高血压相关知识专题讲座、抢答赛，向患者发放高血压相关知识健康宣传手册，对患者进行面对面教育。指导患者高血压临床特征及危害性、防治措施、注意事项，使患者知晓高血压相关不良生活习惯、行为，帮助患者掌握高血压非药物治疗、药物治疗相关常识，解释长期坚持治疗的重要性、必要性。告知患者成功控制案例，提高患者治疗信心，消除紧张、担忧、焦虑等顾虑，使患者意识到接受适当治疗能对血压进行良好控制，减轻靶器官损伤，改善患者生活质量，避免出现心脑血管疾病[7]。③ 治疗方案:依据高血压的风险分层，选取合理治疗方案，针对提出的问题制定相应治疗计划，如诊断计划及患者指导等相关计划。针对高危、超高危患者，需对患者的高血压、临床症状及相关危险因素进行针对性治疗，如药物、非药物治疗; 针对中危患者，加强非药物治疗，于3～12个月后观察是否需要药物治疗; 针对低危患者，实施心理干预，于3～12个月后观察是否需要药物治疗。其中非药物治疗方式主要是改变患者生活方式，包括戒烟、戒酒及控制体重、心理健康等相关内容。④ 随访:针对新出现高血压、血液未控制稳定患者，可每周给予1次采访，在血压稳定后改为1次/月; 针对血压稳定，但出现并发症、合并症者，随访为1次/月。常规随访内容为监测病情、了解体重及血压控制状况，观察是否出现并发症，告知患者每6个月检查肝肾功能及血脂、血糖水平。同时对患者服药状况及治疗效果、是否出现药物副作用等状况进行随访; 了解患者不良生活行为、方式改善状况。准确记录随访日期及内容，依据患者具体状况对治疗方案进行适当调整。

1.3 观察指标

比较2组患者管理前后血压水平(收缩压、舒张压)变化、生活质量及并发症发生率。①生活质量:采用SF-36健康量表对患者管理前后生活质量进行评估[8],包括社会功能、生理机能、情感智能、躯体疼痛等8个维度，每个维度总分均为100分，评分越高代表患者生活质量越好。②并发症:包括眼底病变、呼吸困难、头痛及心悸等[9]。

1.4 统计学分析

采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计数资料以百分数和例数表示，组间比较采用χ2检验; 计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用t检验; 以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

管理6个月后2组患者舒张压、收缩压水平均低于管理前，且研究组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。管理6个月后,2组患者生活质量均优于管理前，且研究组显著优于对照组(P<0.05)。见表2。研究组患者并发症总发生率为7.1%,显著低于对照组的16.8%(P<0.05)。见表3。

表1 2组患者管理前后血压水平对比 mmHg

与管理前比较,*P<0.05; 与对照组比较,#P<0.05。

表2 患者管理前后生活质量SF-36评分对比 分

与管理前比较,*P<0.05; 与对照组比较,#P<0.05。

表3 2组患者并发症发生率对比[n(%)]

与对照组比较,*P<0.05。

3 讨 论

慢性高血压作为常见的高发性慢性疾病，具有较高的病发率、致死率，其发生多与患者心理因素、年龄、环境及行为等相关因素有关，严重危害人们健康及生活质量[10]。目前，临床治疗慢性高血压多以药物治疗为主，但单纯依赖门诊治疗无法满足患者治疗需求。指导患者开展合理饮食、规律运动、戒烟与戒酒、控制盐摄入、控制体质量等活动，能有效控制患者血压水平，减少脑卒中、冠心病等相关心血管疾病发生风险[11]。针对轻度高血压患者，经改变生活方式能对患者血压水平进行良好控制，故非药物治疗慢性高血压逐渐受到社会、临床医学关注与重视[12]。

研究[13]表明，高血压是引起多种心脑血管疾病的主要危险因素、病因，和脑卒中及冠心病等疾病的发生存在密切相关性，是全世界面临的重大公共卫生问题，其发病率呈逐年增长趋势，具有较高的患病率及致残率、致死率。人们对高血压相关知识的知晓情况表现较低，且治愈率较低，血压控制达标情况不理想，能对人们身心健康、生活质量造成直接危害，属于身心性疾病[14]。高血压形成作为长期性生理、病理过程，非单一因素，多由劳欲、身体、饮食及精神等会多种因素交互作用引起[15]。临床治疗高血压多以常规的西药达到降低血压目的，能有效控制患者血压水平，但临床症状缓解较慢或效果欠佳，易并发多种不同程度的并发症，且患者需终身服药，从一定程度上增加患者经济、精神负担[16]。团队医生全程管理通过朋友式相互协作情况，能促进患者、医生感情交流，提高患者治疗配合性、依从性，增强患者治疗参与性及互动性，提高患者对服药、养成良好生活方式的相关认知，进而获取理想的血压控制效果，减少并发症[17]。社区缝链式服务管理模式作为新型疾病管理模式，要求社区全科医师对高血压治疗进行介入，收集患者资料，为患者建立健康档案[18]; 给予患者有针对性的健康宣教及心理干预，根据患者具体情况制定个性化治疗方案，加上定期随访，能拉近医生与患者之间的关系，具有较高的针对性，能提高患者生活治疗效果，改善治疗效果，减少相关药物使用，从而降低不良反应发生风险，从一定程度上减少医疗支出，利于和谐的、相互依赖的及稳固的医患关系建立，提高患者对社区治疗的信心。

本研究结果显示，管理后研究组患者血压控制效果、生活质量改善效果均优于对照组，并发症发生率低于对照组，提示社区缝链式服务管理模式在中老年慢性高血压患者中的应用效果显著，能有效控制患者血压水平稳定，减少并发症发生，改善患者生活质量。

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