大剂量氨溴索对老年慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者C反应蛋白、氧化应激反应、血气分析及呼吸功能的影响

2018-03-02徐安平

实用临床医药杂志 2018年3期

徐安平

(湖北省应城市人民医院呼吸内科,湖北应城,432400)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种临床常见疾病，发病率和死亡率较高,45岁以上人群COPD的发病率随年龄增加而逐年上升，特别是老年人群中的患病率较高,COPD已居全球人口死因顺位的第6位，居中国人口死因顺位的第4位[1]。COPD以反复呼吸道症状和持续气流受限为特征，病情呈现进行性加剧，但仍为可预防和可治疗的疾病[2]。呼吸衰竭是COPD的严重并发症之一，病死率较高，机械通气是治疗COPD合并呼吸衰竭的常用方法，能够使患者达到充足的氧合及通气，最大限度缓解呼吸肌的疲劳[3],特别是无创正压通气(NIPPV)的应用为COPD合并呼吸衰竭患者提供了一种简便、无痛苦、有效的治疗方式。临床研究[4]证实，机械通气在改善COPD患者血氧状态和通气状态的同时也会导致呼吸机相关肺炎(VAP)等并发症的高发，气道黏液堆积、气道感染、全身性炎症反应和氧化应激等因素也会影响COPD的救治效果。氨溴索是一种临床常用的黏液溶解剂，能够活化黏液-纤毛运输系统以促进痰液的排出，并具有显著的抗氧化、保护肺功能、抗炎等功能，广泛地应用于呼吸系统疾病的治疗[5]。本研究针对大剂量氨溴索对老年COPD合并呼吸衰竭患者C反应蛋白(CRP)、氧化应激反应、血气及呼吸功能的影响进行了分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2016年3月—2017年6月本院收治的、符合纳入标准的老年COPD合并呼吸衰竭患者100例作为研究对象，应用随机数字表将其分为观察组和对照组，每组50例,2组患者在年龄、性别构成、体质量指数(BMI)、急性生理学和慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)评分方面的差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。

表1 2组患者一般资料的比较

所有纳入患者均对本研究知情并签署知情同意书，本研究方案经本院医学伦理委员会审核通过。纳入标准:所有患者均符合中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组制订的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013年修订版)》中的COPD诊断标准[6],年龄均大于60岁，血气分析检查结果显示，动脉血氧分压[p(O2)]<60 mmHg,可伴有二氧化碳分压[p(CO2)]>50 mmHg。排除标准:对氨溴索过敏或具有应用禁忌的患者; 合并心脑卒中、恶性肿瘤、自身免疫疾病的患者; 合并严重肝肾功能障碍及其它严重创伤的患者; 入组前1个月内有应用免疫调节剂、糖皮质激素史的患者; 生命体征不稳定，预计住院时间或存活时间短于7 d的患者。

1.2 治疗方法

2组患者入院后均给予抗炎、改善通气、祛痰平喘、纠正水电解质紊乱、营养支持等常规对症治疗及机械通气治疗，机械通气治疗采用同步间隙指令通气+压力支持通气模式(SIMV+PSV)模式，潮气量设置为5～10 mL/kg,呼吸频率设置为13～19次/min,峰流速设置为45～60 L/min。观察组患者在上述疗法基础上给予静脉滴注大剂量氨溴索治疗，将盐酸氨溴索注射液(天津药物研究院药业有限责任公司生产，批号:国药准字H20051604,商品名:伊诺舒) 600 mg加入浓度为0.9%的氯化钠溶液250 mL中进行静脉滴注，于3 h内滴完,2次/d。对照组患者给予静脉滴注常规剂量氨溴索治疗，将盐酸氨溴索注射液300 mg加入0.9%氯化钠溶液250 mL中进行静脉滴注，于3 h内滴完,2次/d。2组患者均连续治疗7 d。

1.3 观察指标

于治疗前及治疗7 d时采集2组患者的外周静脉血及动脉血样本，应用ABL80型全自动血气分析仪(丹麦雷度公司生产)对2组患者动脉血的p(O2)、血氧饱和度(SaO2)、氧合指数(OI)、血乳酸(Lac)水平进行检测和比较。应用全自动血液分析仪(美国贝克曼公司生产)对静脉血清中的CRP水平进行检测和比较，应用比色法对静脉血清中的丙二醛(MDA)水平进行检测和比较，应用酶速率法对静脉血清中的超氧化物歧化酶(SOD)水平进行检测和比较，检测试剂盒均购自美国贝克曼公司，严格按照操作试剂盒说明书进行操作。于治疗前及治疗7 d时应用HI-101型肺功能测试仪(日本捷斯特公司生产)对2组患者的内源性呼气末正压(PEEPi)、气道阻力、静态顺应性(Cst)水平进行检测和比较。对2组患者治疗期间的VAP发生率、机械通气时间进行观察和比较。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组患者治疗前后动脉血气指标的比较

2组患者治疗前的动脉血气指标的差异均无统计学意义(P>0.05); 治疗后,2组患者的动脉血气指标均较治疗前显著改善(P<0.05),观察组患者治疗后的动脉血气指标均优于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者治疗前后动脉血气指标的比较

与治疗前比较,*P<0.05; 与对照组比较,#P<0.05。

2.2 2组患者治疗前后血清CRP及氧化应激

反应指标的比较

2组患者治疗前的血清CRP及氧化应激反应指标的差异均无统计学意义(P>0.05); 治疗后,2组患者的血清CRP及氧化应激反应指标均较治疗前显著改善(P<0.05),观察组患者治疗后的血清CRP及氧化应激反应指标均显著优于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者治疗前后血清CRP及氧化应激反应指标的比较

与治疗前比较,*P<0.05; 与对照组比较,#P<0.05。

2.3 2组患者治疗前后呼吸功能指标的比较

2组患者治疗前的呼吸功能指标的差异均无统计学意义(P>0.05); 治疗后,2组患者的呼吸功能指标均较治疗前显著改善(P<0.05),观察组患者治疗后的呼吸功能指标均显著优于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者治疗前、后呼吸功能指标的比较

与治疗前比较,*P<0.05; 与对照组比较,#P<0.05。

2.4 2组患者VAP发生率及机械通气时间比较

观察组患者的VAP发生率和机械通气时间均显著低于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 2组患者VAP发生率及机械通气时间的比较

与对照组比较,*P<0.05。

3 讨论

盐酸氨溴索注射液是一种临床常用的黏液溶解剂，能降低痰液黏度、加强支气管纤毛运动从而使气道中的痰液易于咳出，发挥镇咳、改善呼吸功能的作用。在临床上，盐酸氨溴索注射液在老年COPD、肺部感染、新生儿呼吸窘迫综合征、小儿支气管肺炎、毛细支气管炎、早产儿肺透明膜病、体外循环心脏术等疾病中得到了广泛的应用，其应用途径也包括了静脉滴注、雾化吸入、超声电导透皮给药、持续气道内微量泵泵入及静脉输注联合雾化吸入联合给药等多种方式[7-8]。相关研究结果[9]提示，除具有化痰相关作用之外，氨溴索还具有其他治疗功能，但这种功能仅在大剂量应用时才会呈现明显的剂量依赖性。

本研究结果显示，治疗后,2组患者的血气指标和呼吸功能均得到了显著改善，炎症反应和氧化应激反应均得了显著缓解，这提示了在COPD合并呼吸衰竭患者的治疗中应用氨溴索，能够发挥显著的排痰、改善通气和血氧状态的作用，同时还能够达到抗炎、抗氧化的效果。相关研究结果[10-11]显示，在COPD合并呼吸衰竭、肺部感染等的治疗中，应用盐酸氨溴索能够提高治疗的临床效果、改善血气指标和通气功能、缩短咳嗽好转时间和住院时间。基础医学和临床观察研究[12]证实，盐酸氨溴索能够对COPD患者肺组织发挥抗细胞凋亡和抗炎作用，其机制可能是调控死亡信号通路中Bax、Bcl-2、Caspase-3蛋白的表达以及抑制炎症因子的表达，从而发挥有效的保护肺功能作用，并能够在改善呼气峰流速值(PEF)、每分钟最大通气量占预计值百分比(MVV%)、最大呼气中期流速(MMF)等肺功能指标的同时提高肺顺应性、胸廓顺应性及总顺应性等胸肺顺应性指标，同时延缓或减轻炎症损害导致的气道重塑[13-14]。可见，氨溴索能够在COPD及其并发症的治疗中发挥多重的治疗作用，从整体上提升临床疗效。

本研究结果显示，应用大剂量氨溴索进行治疗的患者，具有更好的临床疗效，动脉血氧指标和呼吸功能指标的改善更加显著，炎症反应和氧化应激反应水平更低，并具有较低的VAP发生率和机械通气时间，这提示了氨溴索的治疗作用可能呈现明显的剂量依赖性，在COPD合并呼吸衰竭患者的治疗中应用大剂量氨溴索能够达到更加显著的治疗效果。研究结果[15-17]显示，相对应用小剂量盐酸氨溴索，针对COPD特别是急性发作期患者应用大剂量盐酸氨溴索进行静脉滴注，可显著降低患者的血清肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、CRP等炎症标志物水平，提高肺部通气量，改善血气指标，缩短机械通气时间和住院时间，提高患者的抗氧化能力、改善血清中MDA、谷胱甘肽还原酶(GSH)、SOD等氧化应激指标，降低不良反应发生率。在COPD合并肺部感染的治疗中，应用大剂量氨溴索进行辅助治疗也能够提高治疗有效率，促进咳嗽咳痰、胸闷气短、啰音等症状的改善，缩短住院时间[18]。本研究结果也证实了在COPD合并呼吸衰竭中应用大剂量氨溴索也能够发挥改善治疗效果的作用，而且还证实了大剂量氨溴索具有降低VAP发生率和缩短通气时间的作用。相关研究结果显示，在VAP的预防和治疗中，大剂量泵注盐酸氨溴索的疗效要好于常规剂量静脉滴注，能够提升患者的感染控制效果，降低白细胞计数、中性粒细胞分类、血清IL-6等炎症标志物水平，降低病死率，改善患者的预后，而且不良反应不会增加，具有较好的安全性[19-20]，可见大剂量氨溴索的应用对于COPD治疗中的VAP防治具有十分显著的作用。产生这一效果的主要原因可能是大剂量氨溴索能够发挥更加显著的分解痰液多糖、增加呼吸道黏膜浆液腺体分泌、降低痰液黏度、增加支气管纤毛运动的作用，同时还能够增加肺泡表面活性物质的分泌及增加多种抗菌药物对肺组织的穿透性，提高感染部位的治疗浓度。相关研究结果[21-25]显示，大剂量氨溴索能够对降低动物模型肺组织中NF-κBp65、MMP-9、MPO等的表达水平，减少炎症细胞在气道的浸润，并可通过降低IL-1β、TNF-α等炎症因子、凋亡细胞的表达及调节肺组织的NF-κB转录活性及TLR4信号通路来对肺组织的缺血再灌注损伤发挥保护作用。因此，临床医生应在适当控制总量和应用适应征的前提下，根据患者的病情针对COPD合并呼吸衰竭患者选用大剂量氨溴索进行治疗，以达到更好的治疗效果。

综上所述，与应用常规剂量氨溴索相比较，在COPD合并呼吸衰竭的治疗中应用大剂量氨溴索能够显著改善患者的血氧状态和呼吸功能，缓解和降低炎症反应和氧化应激反应，减少VAP的发生，缩短机械通气时间。

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