前循环动脉瘤患者动脉瘤破裂部位与预后的关系

徐春林,沈 育,胡均贤,程小志

(湖北省黄冈市中心医院 神经外科,湖北 黄冈,438000)

动脉瘤夹闭术中最危险的事件是动脉瘤术中破裂(IAR),其往往会对患者的预后造成一定的影响。在大量的外科手术中，显微镜往往被应用在神经外科术之前，发生IAR的概率高达50%,且患者的预后情况通常较差[1]。神经外科术中采用显微仪器后，发生IAR的概率已显著降低，有学者[2]发现显微仪器的采用可以降低IAR的发生率。作者认为IAR的破裂点不同，对患者的预后可能会有不同程度的影响[3]。本研究回顾性分析行开颅夹闭术治疗的前循环动脉瘤(ACA)患者的相关临床资料，探讨术中IAR的破裂点与ACA患者预后的关系，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

分析2012年3月—2015年7月在本院接受开颅夹闭术治疗的123例ACA患者的临床资料，动脉瘤共135个，均起源于患者的颈内动脉及其分支。其中男57例，女66例，平均年龄(50.3±7.8)岁。患者入院时Hunt-Hess分级为0级3例,Ⅰ级5例,Ⅱ级57例,Ⅲ级29例,Ⅳ级25例,Ⅴ级4例。其中0～Ⅲ级94例(76.4%),Ⅳ～Ⅴ级29例(23.6%)。患者入院后均实施CT血管成像(CTA)或数字减影血管造影(DAS),确诊颅内动脉瘤(IA)位置，其中46个前交通动脉动脉瘤(ACoAA),33个后交通动脉动脉瘤(PCoAA),35个大脑中动脉瘤(MCAA),7个大脑前动脉瘤(ACAA),14个颈内动脉瘤(ICAA)。受试者中有2个动脉瘤的共6例(双侧PCoAA2例，右侧ICAA和ACoAA共2例，左侧PCoAA和ACoAA 1例，双侧MCAA 1例),3个动脉瘤者3例(双侧MCAA和PCoAA 2例，双侧PCoAA和ACoAA 1例)。所有患者中,29例患者(动脉瘤34个)在入院后的12 h内接受急诊手术治疗,52例患者(动脉瘤55个)在入院后12 h～3 d内接受手术治疗，42例患者(动脉瘤46个)在3 d～1周内实施手术治疗。

入选标准:行DSA或者CTA影像学检查确诊为ACA; 实施动脉瘤开路夹闭术; 术中动脉瘤出现破裂。排除标准:动脉瘤直径较大，直径达27～42 mm,术中发生的动脉瘤破裂是夹闭术期间人为控制导致的; 夹闭术进展顺利，术中未出现动脉瘤破裂现象; 夹闭术中未打开硬脑膜前，动脉瘤发生破裂。

1.2 研究方法

由3名有丰富手术经验的医师完成整个动脉瘤开颅夹闭术。入路途径根据动脉瘤的位置而定，对ACAA患者(动脉瘤共7个)采用前纵裂入路，而对其他ACA患者(动脉瘤共128个)采用经典的患侧侧裂入路。夹闭术中，将脑池打开，释放脑脊液，有效缓解颅内压，使动脉瘤颈以及其四周的动脉穿支等充分显露，选取恰当的动脉瘤夹夹闭瘤颈。手术期间,40例患者(动脉瘤共41个)出现IAR现象，术中通过采用双吸引器、缩小瘤体以及临时阻断夹等方法辅助夹闭术。术中为了避免术后出现急性脑梗死病例，未在麻醉期间控制血压; 为避免由于低血压灌注引发的脑梗死病例的出现，患者术中的收缩压保持在100 mmHg左右。最终IAR中24个动脉瘤受夹闭，其他3个瘤颈部IAR接受孤立术。实时监控术中的失血量(VIBL),只要该值不超过800 mL,则给予静脉补液; 一旦超过800 mL,则输入充足的血液制品，使患者术中维持稳定的生命体征。

判断IAR破裂点:手术操作者能对发生IAR者的不同破裂点迅速作出判断，同时给予及时合适的处理措施。手术结束后，手术操作者对手术录像进行反复地详细观察，明确破裂点与术中判断是否一致。

1.3 疗效评价

随访:术后第1、3、6月对每例患者实施门诊、电话随访以及颅脑部CTA影像学检查，随访时间为1～6个月，平均(2.9±2.6)个月。治疗效果的评定标准:患者的预后情况采用格拉斯哥预后评分量表(GOS)进行评定:1～3分为预后差; 4～5分为预后好。对术中未发生动脉瘤破裂(NIAR)以及发生IAR对预后情况的影响进行分析。

1.4 统计学方法

本研究中的数据均采用SPSS 19.0软件进行分析。数据计量以均数±标准差形式表示，比较采用t检验和卡方(χ2)检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般资料

本研究共纳入研究对象123例,40例共41个动脉瘤在夹闭术中发生了IAR,其一般资料见表1。

2.2 单因素分析

单因素分析提示,IAR患者的性别、年龄、高血压史、动脉瘤直径、术中是否使用临时阻断夹以及阻断时间、术中失血量对预后均无显著影响(P>0.05),而术前Hunt-Hess分级、术中的破裂点对预后均有显著影响(P<0.01)。见表2。

2.3 多因素分析

多因素分析结果提示，术前Hunt-Hess分级、术中不同破裂点均是IAR患者预后的独立危险影响因子(P<0.01)。见表3。

表1 IAR者的一般资料分析

表2 IAR患者预后的单因素分析结果

与预后差比较,**P<0.01。

3 讨 论

本研究结果显示，IAR对患者的预后影响不大，但是动脉瘤顶部和体部的破裂者预后良好率(94.1%)显著高于颈部破裂者(16.7%)(P<0.01)。通过大量的开路夹闭术，作者发现面对IAR时，一方面要尽量控制IAR者的出血量，另一方面应及时将IAR破裂口修复。IAR破裂点不同，手术操作者采取的应急处理措施也应有所不同，以便帮助患者改善其预后及手术效果[4]。本研究中IAR者的破裂点主要是动脉瘤颈部、体部和顶部。

本研究中有9个动脉瘤发生顶部IAR,占22.5%,手术期间动脉瘤顶部一般不需要被暴露，同时动脉瘤内部的血栓会加固该处的瘤壁，然而由于术中瘤颈部暴露会牵拉瘤体顶部，从而引发IAR。双吸器是IAR者的主要处理方法，其在夹闭术中破裂口出血的控制和手术视野的清理方面均扮演了重要的辅助角色[5]。由于被其他组织所遮盖，动脉瘤远端的顶部IAR破裂口常常无法暴露于操作者的视野下，所以手术操作者需要一只手操作一个吸引器对周围出血情况进行处理，确保手术视野的清楚，同时另一只手操作临时阻断夹对出血状况进行控制，并有效解剖分离动脉瘤颈部[6]。

本研究中发生体部IAR的动脉瘤有24个，占60.0%。该部位破裂通常会充分暴露在手术操作者的视野中，故手术期间操作者可以与助手一起操作双吸引器，有效控制出血量，保证瘤颈部夹闭的顺利完成[7]。本研究中发生颈部IAR的动脉瘤有7个(17.5%),最终术后只有2例患者恢复较好，预后整体较差。载瘤动脉的血管壁由于存在缺陷，瘤颈部的破裂点通常修补困难，且术中该破裂口通常由于汹涌的出血量而不断增大，无疑使修补工作更加困难[8]。以往由于没有充足的经验技术支持，术中往往会通过夹闭孤立载瘤动脉来处理此类动脉瘤，故术后患者的预后一般较差。术中若遇此种情况，手术操作者需要依靠临时阻断夹对血流流速进行控制，确保破裂口视野的清晰，另外需要修补辅助夹闭破裂口[9]。

表3 IAR患者预后的多因素分析结果

本研究中有5个瘤颈部IAR接受夹闭孤立治疗，预后不良者3例。术中实施孤立治疗联合硬膜内外冠状旁路移植术辅助治疗，可以显著降低ACA破裂的风险，且有效避免脑梗死的出现。由于早期的医疗技术尚不成熟，故没有在ACA夹闭术中应用该技术[10]。7个瘤颈部破裂者中仅有1例患者借助硬膜将破裂口修补成功，夹闭效果较好，最终患者恢复良好。

综上所述，动脉瘤破裂点不同，对IAR者的预后影响也有所不同，而瘤颈部破裂是导致患者预后不良的一个主要因子，而手术操作者根据破裂点选择相应的处理措施也是影响患者预后的一个重要因素。

[1] Yu L H,Yao P S,Zheng S F,et al.Retractorless Surgery for Anterior Circulation Aneurysms via a Pterional Keyhole Approach[J].World Neurosurg,2015,84(6):1779-1784.

[2] Madhugiri V S,Ambekar S,Pandey P,et al.The pterional and suprabrow approaches for aneurysm surgery:a systematic review of intraoperative rupture rates in 9488 aneurysms[J].World Neurosurg,2013,80(6):836-844.

[3] Zhen Y,Yan K,Zhang H,et al.Analysis of the relationship between different bleeding positions on intraoperative rupture anterior circulation aneurysm and surgical treatment outcome[J].Acta Neurochir (Wien),2014,156(3):481-491.

[4] Romani R,Lehto H,Laakso A,et al.Microsurgical technique for previously coiled aneurysms[J].J Neurosurg Sci,2011,55(2):139-150.

[5] Romani R,Lehto H,Laakso A,et al.Microsurgery for previously coiled aneurysms:experience with 81 patients[J].Neurosurgery,2011,68(1):140-154.

[6] Caplan J M,Sankey E,Yang W,et al.Impact of indocyanine green videoangiography on rate of clip adjustments following intraoperative angiography[J].Neurosurgery,2014,75(4):437-444.

[7] Ozgiray E,Akture E,Patel N,et al.How reliable and accurate is indocyanine green video angiography in the evaluation of aneurysm obliteration？[J].Clin Neurol Neurosurg,2013,115(7):870-878.

[8] Rodriguez-Hernandez A,Sughrue M E,Akhavan S,et al.Current management of middle cerebral artery aneurysms:surgical results with a "clip first" policy[J].Neurosurgery,2013,72(3):415-427.

[9] Yamahata H,Tokimura H,Tajitsu K,et al.Efficacy and safety of the pterional keyhole approach for the treatment of anterior circulation aneurysms[J].Neurosurg Rev,2014,37(4):629-636.

[10] Hughes B D,Powers C J,Zomorodi A R.Clipping of a cerebral aneurysm in a patient with Loeys-Dietz syndrome:case report[J].Neurosurgery,2011,69(3):E746-755.