经鼻加温湿化氧疗在儿童重症肺炎中的疗效分析

2018-03-02徐雪梅蒋迎佳贺晓春

实用临床医药杂志 2018年3期

徐雪梅,蒋迎佳,施红,贺晓春

(四川省妇幼保健院重症医学科,四川成都,610000)

经鼻加温湿化高流量氧疗(HFNC)这一新型的无创辅助通气方式可精确控制吸氧浓度(21%～100%),可对吸入气体进行加温湿化以达到生理性气道内气体温度、湿度水平，还能提供一定的呼气末气道内正压。国外已有多项研究[1-2]证实,HFNC在新生儿轻中度呼吸窘迫综合征、早产儿原发性呼吸暂停、拔管后支持等方面疗效与经鼻持续气道正压通气(nCPAP)是相当的，且患儿更易耐受，看护人员护理、喂养等操作更容易，能减少鼻压伤的发生。本研究回顾性分析2016年本院PICU重症肺炎患儿使用HFNC治疗短期内(1 h后)的氧分压[p(O2)]、二氧化碳分压[p(CO2)]、呼吸频率、心率变化情况及插管率、氧疗时间、治愈好转率，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2016年1—12月本院PICU 115例重症肺炎患儿的临床资料，排除合并严重先天性心脏病、重度营养不良、代谢性疾病等严重基础疾病的病例，所有患儿符合《朱福棠实用儿科学(第8版)》[3]重症肺炎的诊断标准:除呼吸系统外还有其他系统受累，有呼吸困难和缺氧征等。依据入院p(O2)低于50 mmHg或合并p(CO2)高于45 mmHg[4]分为Ⅰ型呼吸衰竭27例，Ⅱ型呼吸衰竭14例，无呼吸衰竭74例。

1.2 治疗方法

选用广东鸽子医疗设备有限公司生产的空氧混合仪，型号AD3000-SPA，自配加温湿化器PN2000F/FA。入院确诊重症肺炎的患儿，予以HFNC辅助呼吸。流量设置为2 mL/kg,最大可耐受氧流量12～18 L/min; 起始氧浓度60%～80%,并逐渐调整，以维持经皮血氧饱和度>95%的最低氧浓度为吸入氧浓度。密切监测生命体征,1 h后复查血气分析，并评估呼吸、心率改善情况，如有好转继续治疗，无好转则气管插管、行有创呼吸机辅助通气。

1.3 观察指标

比较患儿入院时和入院短期(1 h)后呼吸频率、心率、动脉p(O2)、p(CO2)及插管率、总体氧疗时间(包括有创呼吸机、HFNC及鼻导管吸氧等)、治愈好转率。

2 结果

治疗后，患儿呼吸频率、p(O2)显著增高(P<0.05),心率显著降低(P<0.05),见表1。治疗后，合并Ⅱ型呼吸衰竭的患儿p(CO2)显著降低(P<0.05),见表2。HFNC治疗后,Ⅰ型呼吸衰竭、Ⅱ型呼吸衰竭、无呼吸衰竭的插管率依次为29.6%(8/27)、28.6%(4/14)、10.8%(8/74)，无呼吸衰竭的插管率显著低于Ⅰ型呼吸衰竭、Ⅱ型呼吸衰竭(P=0.044)。治疗后治愈好转率为100%。Ⅱ型呼吸衰竭平均氧疗时间为7.38 d,显著长于Ⅰ型呼吸衰竭的5.45 d和无呼吸衰竭者的4.45 d (P<0.05)。

表1 治疗前后呼吸频率、心率及p(O2)变化比较

与治疗前比较,*P<0.05。

表2 呼吸衰竭患儿治疗前后p(CO2)比较 mmHg

与治疗前比较,*P<0.05。

3 讨论

高流量至今没有明确的定义，根据2016年更新的Cochrane系统综述，本科根据患儿体质量来确定吸入气体流量为2 L/(kg·min),一般不超过14 L/min。HFNC是通过空氧混合装置提供精确的氧浓度(21%～100%),经加温后达37 ℃、湿化后相对湿度达100%、提供的气体流量高于患者本身呼吸流量的一种呼吸支持装置[5-8]。用于治疗严重肺部感染时，有以下作用[9-12]:① 在吸气相的初始阶段，鼻咽部的生理死腔充满了呼气末富含CO2气体，肺部发生感染时气道黏膜充血、水肿，造成管腔狭窄甚至闭塞，导致通气功能障碍，HFNC可以提供大于患者吸气峰流量的含氧的高速气体，冲刷鼻咽部的死腔，以增加肺泡内氧含量，促进CO2排出[13-17]。② 提供足够的气流量以降低吸气阻力和呼吸做功。③ 减少干、冷气体刺激，减少耗能。正常生理状态下呼吸道加温湿化吸入气体至37℃，100%相对湿度。有体外试验结果[18-20]提示即便短时间吸入冷空气也会造成人气道上皮细胞炎症指标的升高。HFNC提供100%相对湿度的温暖气体，以减少机体耗能，并改善气道通气功能和肺顺应性。④ 提供呼气末正压。肺部感染时肺泡内炎性渗出物以及由于炎症使肺泡表面活性物质生成减少，造成肺泡萎陷，而呼气末正压可使肺泡重新开放，增大弥散面积，同时减少炎症引起的肺泡内渗出，并可以有效地克服呼吸道阻力，改善肺的顺应性，增加功能残气量，改善肺的通气及换气功能; 同时，呼气末正压还可以使不张的肺区域产生扩展集合作用，避免了开放和关闭肺泡的剪切损伤力。研究[21-24]表明，通过间接测量食道、口、鼻咽腔压力或横膈膜电活性等及体外肺模型，证实HFNC可以在气道末梢产生呼气末正压，而且气体流量越大，产生的压力也越大。

综上所述,HFNC通过高流量的、精确氧浓度的加温湿化气体冲入气道，产生类似于nCPAP的呼气末正压，可以有效缓解重症肺炎患儿呼吸、心率增快，改善低氧血症及高碳酸血症，降低插管率，值得推广。

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