超声心动图联合256排CT心血管造影在法洛四联症诊断中的应用价值

白文伟,刘小勇,朱 敏

(昆明医科大学第二附属医院 心内科,云南 昆明,650101)

法洛四联症(TOF)是一种复杂的发绀型先天性心血管畸形，有4种典型的病理改变，在先天性心脏病中占到12%～14%,TOF自然预后差，手术是治疗法洛四联征的主要手段。根治手术适用于左心室舒张末容积指数≥30 mL/m2,McGoon比值≥1.2者，因此临床上需要准确测量左心室容积、左右肺动脉直径和降主动脉直径[1]。精确的影像学资料对于明确手术指征、手术方案以及评估围术期风险,TOF首选的检测及筛查方法是超声心动图[2]。本研究中，作者对已确诊为法洛四联症的52例患者分别进行超声心动图和256排CT心血管造影，报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2012年4月—2015年8月在本院就诊并确诊为法洛四联症的52例患者，男30例，女22例; 年龄(3.1±2.2)岁; 患儿有不同程度的发育迟缓，有发绀症状; 听诊有收缩期杂音，所有患儿经手术确定是法洛四联症。已经取得所有患儿家属同意并签署知情同意书。

1.2 超声心动图检查

使用飞利浦公司IE33彩色多普勒超声心动图仪,S4探头，探头频率3.5～5.5 MHz。检查时，令患者呈左侧卧位或仰卧位，行胸骨旁左心室长轴切面、心尖四腔切面、大动脉短轴位、心尖五腔、胸骨上窝主动脉长轴等标准切面扫描了解心内畸形情况，对复杂心脏畸形可行任意切面扫描[3]。

1.3 256排极速CT检查

采用Philips公司256层极速CT及工作站，使用双筒高压注射器注射非离子造影剂碘普罗胺，注射剂量控制在1.5～2.0 mL/kg,速度控制在1.2～2.5 mL/s; 注意在检查前所有患儿都应该进行碘过敏试验，低于5岁且合作能力差的非过敏患儿，可以由专业麻醉师使用水合氯醛肛注按照0.5～1.0 mL/kg进行麻醉，麻醉中及麻醉后要密切监测患儿状态，在情况稳定且安全后方可进行扫描。注射后，可以与注射造影剂相同的速率注射生理盐水5～30 mL减轻高浓度造影剂干扰。如果患儿可以配合屏气，心率不高于120 次/min,使用心电门控扫描模式，管电压是80～120 kV,管电流是200～800 mAs,层厚0.9 mm,层间距0.45 mm,球管转速控制在270 ms/周; 否则使用非心电门控扫描模式，管电压是80～120 kV,管电流是50～100 mAs,螺距是0.99,扫描1～2 s。扫描范围从膈面下3～5 cm 至肺尖水平，如果怀疑降主动脉异常、肺静脉异位引流者应该增加扫描范围。完成原始扫描后，将采集的原始数据传送至Philips工作站进行多平面重建(MPR)、最大密度投影(MIP)和曲面重组(CPR)图像处理。

1.4 观察指标

查阅相关临床资料，记录手术中测量的室间隔缺损大小、肺动脉狭窄情况、降主动脉直径、左心室舒张末容积，在分别做完心脏超声、256排极速CT检查后观察上面各项指标，计算左心室舒张末容积指数、McGoon比值，明确冠状动脉畸形情况、侧支循环、是否有动脉导管未闭、主动脉弓发育是否异常等情况。

1.5 统计学处理

应用SPSS 17.0统计软件对数据进行统计学分析，计量资料采用均数均数±标准差表示，组间两两比较采用t检验，计数资料采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 256排CT心血管造影与超声心动图检出率比较

256排CT心血管造影确诊率为94.23%,超声心动图的确诊率为90.38%,二者联合确诊率为98.08%。见表1。

表1 256排CT心血管造影与超声心动图检出率比较

2.2 256层CT、TTE诊断结果和术中测量数据比较

52例患者术中共发现113处畸形，超声心动图共发现103处,256层CT共发现109处。心脏部分畸形超声心动图发现67处,256层CT发现64处，差异无统计学意义(P=0.07); 心血管连接处畸形超声心动图发现8处,256层CT发现8处，差异无统计学意义(P=0.07); 心外大血管畸形超声心动图发现30处,256层CT发现33处，差异有统计学意义(P=0.018)。见表2。

表2 256 层CT、TTE 诊断结果和术中测量数据比较

3 讨 论

法洛四联症是胚胎发育时期心脏及大血管的形成障碍导致局部解剖结构异常或出生后原本应该自动关闭的通道没有闭合而导致的心脏病[4]。本病的主要治疗方法是手术治疗，术前明确患儿心脏大血管的结构和功能变化十分重要，目前诊断主要使用的影像学方法是超声心动图[5],而CT可以作为辅助检查手段。

256层CT诊断优势:256 层CT的扫描速度快，成像质量高，扫描时间短，空间分辨率高，后期与处理技术强，扫描成功率明显升高[6]。与64 层MSCT 扫描相比，速度明显提高，分辨率加强，是目前速度最快的CT。张琳焓等[7]对69例法洛四联症患者进行256 层CT扫描诊出率高达94.5%,本研究中的52例患儿经256层CT扫描的图像清晰，可以满足诊断要求，检出率高达94.23%。漏诊原因分析:在诊断心脏畸形和心脏大血管连接处畸形时,256 层CT与超声心动图都显示良好，检出率差异无统计学意义。分析原因是CT断面静态成像和高浓度的对比剂伪影，导致无法准确判断直径<5 mm的房室间隔缺损。手术确诊的室间隔缺损和房间隔缺损分别有3例和4例漏诊，漏诊患者缺损范围直径均<5 mm,可能是由于患儿年龄、心率及扫描方式引起; 对于1 例非心电门控扫描模式扫描结果阴性的患儿再次行心电门控扫描，结果仍不理想，分析原因是稀释不够，扫描延迟时间把握不当，腔静脉伪影大。

单纯房室间隔缺损和瓣膜检查首选超声心动图。256 层CT对心外大血管畸形的诊断检出率虽然高于TTE,但对分流少的动脉导管诊断不敏感。对比之下超声心动图可以更好显示动脉导管的形态、大小、位置，敏感发现异常管道的分流情况。此次TTE漏诊2例房间隔缺损,2例室间隔缺损,3例主动脉狭窄,1例膈肌水平主动脉狭窄，可能是因为畸形处血流信号的纷杂、周围组织及血管的干扰而漏诊。超声心动图诊断近端肺动脉狭窄部位及程度价值高，但远端肺动脉病变的诊断则比较局限[8]。

联合检查时二者可以相互补充，确诊率明显提高，达98.08%。漏诊的1 例患者为室间隔缺损。手术数据显示这例患儿存在多处室间隔缺损,1处在主动脉瓣下，缺损范围为25 mm×25 mm,缺损扩至室间隔膜部; 1处为室间隔肌部缺损，缺损范围是5 mm×5 mm[9]。由于缺损大小不一，加上某些既定思维的引导，缺损又处于比较隐秘的部位，由此降低了诊断率。针对这种状况，有学者[10]提出可以行双期扫描来提高可疑小的房室间隔缺损诊断率，方法是在注药后35～45 s再进行扫描，降低腔静脉高浓度影响。超声心动图联合256排心血管造影在血液分流、反流的检测中灵敏度高，有助于显示小的房室间隔缺损。但是，不可为了追求检出率而盲目使用，对于单纯房室间隔缺损应首选TTE检查，避免不必要的辐射剂量。在发现心脏大血管连接部畸形中,CTA要优于TTE,更加明确异位引流静脉的数目、形态、位置等，可以起到定性、定位作用,CTA可以作为诊断肺静脉病变的可靠手段。总之，超声心动图联合256层CT检查可以提高法洛四联症的诊断率，但是不可以随意使用，如果仅使用一种就可以明确诊断，可以减少患者的辐射量。

[1] 陈晓琼,廖锦堂.经胸超声心动图与64排CT心血管造影评价法洛四联症肺动脉狭窄的价值比较[J].中国现代手术学杂志,2013,2(26):90-91.

[2] 李曼.实时三维超声心动图对法洛四联症患儿右心室收缩功能的评价价值[J].实用临床医药杂志,2017,21(5):205-206.

[3] 余杨红,丁山,黄伟,等.64排螺旋CT血管造影诊断法洛四联症[J].中国介入影像与治疗学,2014,1(10):36-37.

[4] 段玉婷,张梦龙,柴守栋.多层螺旋CT血管造影在重症婴幼儿法洛四联症中的诊断价值[J].中国辐射卫生,2013,8(20):91-92.

[5] 王建堂,马增山,马胜军,等.多层螺旋CT和经胸超声心动图诊断法洛四联症并发畸形的价值比较[J].心脏杂志,2011,12(15):90-91.

[6] 陈红,曹成瑛,朱友义,等.64层螺旋CT血管造影在法洛四联症诊断中的应用[J].临床心血管病杂志,2011,11(25):19-20.

[7] 张昊,李萍,李俊峰.双源CT对法洛四联症的诊断及术前评估价值[J].临床合理用药杂志,2014,5(20):69-70.

[8] 许匀,高健,秦海霞.超声心动图在肺动脉栓塞诊断中的应用价值[J].实用临床医药杂志,2013,17(21):197-198.

[9] M.S.Mohammed,Kim Ki-Seong.Probability of detection simulations to study the influence of surface roughness on the reliability of ultrasonic testing system[J].Russian Journal of Nondestructive Testing,2014,50 (4):239-240.

[10] Guangkai Sun,Zhenggan Zhou.Non-contact detection of delamination in layered anisotropic composite materials with ultrasonic waves generated and detected by lasers[J].Optik - International Journal for Light and Electron Optics,2016,127 (16):91-92.