重建钢板修复胸骨缺损病例报告并文献复习

叶 勇，李 川，葛 楠，韩 斌，夏丽红，矫文捷

胸骨病变切除后的缺损，多需同期修复重建。笔者采用重建钢板一期修复胸骨部分切除后缺损1例，现报告如下。

1 临床资料

1.1 研究对象 患者，男，52岁。因胸骨疼痛半年入院，无发热，否认局部外伤史。入院检查发现胸骨上半局部高起，质硬，无压痛。行胸部CT扫描（图1）、胸骨三维重建扫描（图2）、全身放射性同位素骨扫描、心电图、心脏超声、肺功能、血常规、肝肾功能等检查。术前明确为胸骨角部病变，无手术禁忌证，患者及其家属签署手术知情同意书。

图 1 胸部CT扫描示胸骨角局部骨质增生及破坏征象

图 2 胸骨三维重建示胸骨角部骨质增生及破坏

1.2 手术方法 在全身麻醉下行胸骨部分切除并钢板螺丝钉胸骨修补重建术。术中探查：胸骨柄下部、胸骨体上部局限性病灶，局部骨质破坏及硬化，病变未累及胸骨后纵隔组织及内乳动脉。手术过程：取胸骨正中切口，首先切除病变胸骨，切除范围：上缘沿第一肋骨下缘，下缘沿第四肋骨上缘，两侧切除第2、3肋软骨，切缘距离肿瘤2 cm以上，保护两侧内乳动脉。术中快速病理学检查，报告示手术切缘未见异常。取合适长度、宽度的内固定钢板两块，分别以螺丝钉固定钢板于远近端保留胸骨上（图3）。双侧第2、3肋骨游离端分别缝合固定于钢板上。游离大网膜，由胸骨后上提，填塞于胸骨缺损部位。胸骨后置纵隔引流管，胸骨加压包扎固定。

图 3 钢板螺丝钉重建胸骨

2 结果

切除标本常规病理学检查，报告示：肉眼所见送检部分胸骨组织，大小7.5 cm×4 cm×2 cm，距两侧胸骨断端1 cm见骨质膨胀区，范围5 cm×4 cm，质硬。最终诊断：（1）送检部分胸骨，骨小梁间纤维组织增生伴小血管增生、扩张，部分区域呈慢性化脓性炎伴小脓肿灶形成；周边除造血细胞外可见多量浆细胞及淋巴细胞浸润；（2）手术切缘未见特殊。患者术后3 d拔出纵隔引流管，术后1周伤口拆线，痊愈出院。无术后并发症发生。术后随访1年，胸廓固定良好，无复发，患者无明显不适，生活、工作正常。

3 讨论

3.1 胸骨重建的基本原则 胸骨重建多见于胸骨病变切除术后，胸骨部分、大部甚至完全缺损的修复。胸壁骨性肿瘤的发病率约占全身骨肿瘤的2%～10%，其中约80%位于肋骨及肋软骨，约20%在胸骨。胸骨肿瘤多为恶性，大约60%为原发性恶性肿瘤，40%为转移性恶性肿瘤，好发于胸骨柄，很少侵犯胸锁关节，手术切除为首选治疗方案。胸骨肿瘤，即使是良性肿瘤，如软骨瘤、侵袭性纤维瘤等，也需扩大切除，手术切缘应距肿瘤2～5 cm以上，以避免切缘肿瘤细胞残留或肿瘤复发［1-3］。慢性胸骨骨髓炎更为少见，但多需手术治疗。为保护胸骨后脏器，维持胸廓稳定性，避免反常呼吸，胸骨缺损多需一期修复重建。缺损面积较小者可用胸肌或带蒂肌瓣等覆盖，缺损超过胸骨1/2，特别是全胸骨切除者应采用硬质材料代替胸骨修复缺损。

3.2 胸骨重建临床研究现状 胸骨重建病例临床较少见。陈刚等［4］报告4例胸骨扩大切除后，同期行有机玻璃人工假体重建胸壁，术后效果满意。孙立阳等［5］回顾分析83例胸壁肿瘤患者的临床资料，其中胸骨肿瘤占12例，10例胸骨肿瘤切除后采用有机玻璃板或同种异体胸骨重建，术后1例全胸骨切除胸壁重建者并发胸腔感染，其余病例术后恢复顺利。 虞桂平等［3］和韩连奎等［6］分别报告 3 例和 2 例用钛板修复胸骨缺损，术后1例切口液化，二期皮瓣转移修复创面后愈合，其余病例均一期愈合。他们认为钛板具有与骨组织相匹配的硬度和弹性模量，大小、长度可按需选择和裁取，密度小，强度高，有良好的生物相容性，排斥反应小，整形效果好，不影响CT、MRI检查等优点。吴显宁等［7］报告钛板联合Teflon补片重建胸骨肿瘤切除后胸壁缺损，钛板重建骨性胸廓，Teflon补片覆盖于钛板表面，与周围软组织缝合固定，减小残腔，恢复胸廓密闭性。文献报告钛网重建胸壁缺损近期疗效满意，而且钛网结合自体胸大肌转移肌瓣重建胸骨部分切除后的胸壁缺损安全性、可靠性更优越。 Liu 等［8］和王辉等［9］也报告钛网重建胸骨取得良好效果。Kazutaka等［10］报告1例胸骨软骨肉瘤，胸骨大部切除后，钛网修复缺损，钛网表面再覆盖腹直肌肌瓣，可形成良好的弹性和刚性。Kim等［11］报告1例38周龄的Cantrell`s五联征女婴病例，先天性胸骨下段缺如，他们设计的胸骨缺损修补方案为：用下部肋弓联合生物相容性Permacol○R补片重建下段胸骨缺损。他们认为该方法简单安全，治愈效果好。笔者前期曾报告［12］用同种异体胸骨修复胸骨缺损，同时用大网膜填塞空腔，取得良好临床效果，其特点在于：硬度及稳定性好，组织相容性好，塑型更接近生理状态，可穿透 X线。但同种异体胸骨取材有限，需预处理并液氮冷冻存储，需在大型医疗单位才有条件施行。该例采用重建钢板修复胸骨缺损，联合大网膜填塞残腔，取得良好疗效。重建钢板是骨科最常用的内固定材料，其安全性、组织相容性、材料强度毋庸置疑，型号多种多样，可选择性高，且可以进行裁剪、塑型，使用非常方便；最明显的缺点是缺乏伸展性。近年Lee等［13］报告一例肾癌切除术后胸骨转移瘤病例，胸骨转移瘤切除，使用甲基丙烯酸质材料联合聚丙烯缝线网重建胸骨。Slobodan等［14］报告一例胸骨结核病例，病灶切除后同样采用甲基丙烯酸质材料重建，随访两年，塑型及功能良好。甲基丙烯酸质组织相容性好，固化前延展性强、可塑性好，固化后强度大、稳定性强。

3.3 问题与展望 胸骨缺损修补可采用多种不同的材料，并有多种不同的方法。由于胸骨肿瘤病例较少且病理差异大，难以进行前瞻性的研究以比较治疗效果和安全性。所以，以何种方法、使用何种材料修复胸骨缺损最为合理，仍无定论。理想的重建材料应具备以下条件：（1）硬度及稳定性好，能防止胸壁浮动；（2）组织相容性好，不发生排斥反应，可在体内长期存留；（3）便于切割、塑形及固定；（4）便于灭菌；（5）可穿透X 线。修补材料可分为人工材料和生物材料，各有特点，各具优点。人工材料有钛板、仿生颅骨、有机玻璃、钛网、Marlex网等。但人工材料可能存在异物反应，易感染，不能随呼吸运动伸展等缺点。生物材料有带蒂胸大肌肌瓣、自体肋骨、同种异体胸骨等。使用生物材料，取材有限，可能会增加手术创伤。近年文献报告的修复材料主要以有机玻璃板、钛板、钛网、同种异体胸骨为主，部分辅以生物或人工材料覆盖填塞创面。相信随着新型医用材料的研制，临床经验的总结，临床研究的提高及3D打印技术在临床医学中的应用，胸骨重建的材料、方法会更加合理有效。

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