HbA1c水平对糖尿病患者白内障超声乳化术后角膜内皮细胞的影响

邹捷敏 李娴 孙建华

角膜内皮细胞在维持角膜透明中起着至关重要的作用，角膜水肿是白内障超声乳化手术后早期影响视力的主要原因[1]。目前关于糖尿病患者超声乳化手术后疗效的研究多以术前空腹血糖水平作为评价指标，研究结果显示术前空腹血糖越高会显著增加术后角膜水肿的发生率[2-3]，因此白内障超声乳化手术术前血糖水平的平稳是评价术后反应的重要指标。本研究选择能反应近2～3个月血糖控制平均水平的HbA1c作为研究对象，探讨术前不同水平HbA1c的糖尿病患者白内障超声乳化术后角膜内皮细胞的变化情况，旨在为白内障手术适应证的选择提供临床指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象均选自2017年2—11月在我院行白内障超声乳化摘除联合人工晶状体植入的患者。入组标准：临床确诊为白内障患者；糖尿病并发白内障患者均为符合糖尿病诊断标准的2型糖尿病，病程2～15年，术前空腹血糖水平控制在8.3 mmol/L以下。排除标准：眼外伤、眼部疾患（如眼表疾病、青光眼、葡萄膜炎）、内眼手术史及术后严重并发症。本研究共纳入120例158眼，按白内障术前HbA1c水平分为四组，对照组：A组为实施白内障超声乳化手术的非糖尿病患者36例47眼；糖尿病组：B组（HbA1c≤4.0%）25例31眼、 C组（4.0%＜HbA1c≤6.0%）27例 34眼、 D组 （HbA1c＞ 6.0%）32例46眼，年龄52～83岁，平均年龄（72.4±9.2）岁。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 所有患者均由同一位熟练的眼科副主任医师实施白内障超声乳化摘除联合后房型人工晶体植入术，术前使用复方托吡卡胺滴眼液充分散瞳，2%利多卡因注射液球周浸润麻醉，制颞上方角膜缘透明切口，前房内注入黏弹剂，连续环形撕囊，水分离，注吸皮质，前房内注入黏弹剂，植入可折叠人工晶状体，吸除黏弹剂及残余皮质，球结膜下注射地塞米松，涂妥布霉素地塞米松眼膏于结膜囊内，无菌纱布术眼遮盖。术中患者均使用同一厂家的黏弹剂及平衡盐液，未发生后囊膜破裂等并发症。术后进行常规抗炎、预防感染治疗。

1.2.2 检查方法 角膜内皮细胞的形态由同一位技师选用日本Topcon 公司的非接触性角膜内皮镜进行检查，检查结果为3次测量中央角膜各指标的平均值，分别记录四组患者术前、术后第1天、术后1周的角膜内皮细胞密度（CD）、变异系数（CV）、平均细胞面积（AVE）和六边形细胞比率（6A）。术前HbA1c水平的测定选用液相色谱法完成。

1.3 统计学方法

采用SPSS 18.0软件对所得实验数据进行统计学处理，计量资料采用t检验及方差分析，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 四组患者手术前后角膜内皮CD的变化

术前四组患者的CD比较差异无统计学意义（P＞0.05）。术后第1天各组患者的CD较对照组均明显减少，且糖尿病组CD的变化与术前HbA1c控制水平呈负相关，差异具有统计学意义（P＜0.05）；术后1周各组的CD较对照组均减少，且差异具有统计学意义（P＜0.05）（见表1）。

2.2 四组患者手术前后角膜内皮细胞CV的变化

术前四组患者的CV相比差异无统计学意义（P＞0.05）。术后第1天、1周各组患者的CV较对照组均明显增大，差异具有统计学意义（P＜0.001）（见表2）。

2.3 四组患者手术前后角膜内皮细胞6A的变化

术前B组、C组的6A与对照组相比差异无统计学意义（P＞0.05），D组患者的6A与对照组相比稍减少，差异具有统计学意义（P＜0.05）。术后第1天、1周各组患者的6A较对照组均明显减少，差异具有统计学意义（P＜0.001）（见表3）。

表1 四组患者手术前后角膜内皮细胞密度的变化 （，个/mm2）

表1 四组患者手术前后角膜内皮细胞密度的变化 （，个/mm2）

注：A组：对照组；B组：糖尿病组HbA1c≤4.0%；C组：4.0%＜HbA1c≤6.0%组；D组：HbA1c＞6.0%；*P＜0.05 vs.术前；**P＜0.01 vs.术前；***P＜0.001 vs.术前

组别 术前 术后1天 术后1周A 组 2 730±36.97 2 631±31.21* 2 596±32.52**B组 2 721±32.80 2 616±30.82* 2 588±31.56**C 组 2 711±32.42 2 600±29.89** 2 551±34.89**D 组 2 712±36.83 2 508±33.58*** 2 470±35.24***

表2 四组患者手术前后角膜内皮细胞变异系数的变化（，%）

表2 四组患者手术前后角膜内皮细胞变异系数的变化（，%）

注：A组：对照组；B组：糖尿病组HbA1c≤4.0%；C组：4.0%＜HbA1c≤6.0%组；D组：HbA1c＞6.0%；***P＜0.001 vs.术前

组别 术前 术后1天 术后1周A组B组C组D组32.83±0.792 3 33.83±0.945 8 34.00±0.856 3 34.67±0.881 9 38.83±0.600 9***39.50±1.118 0***41.17±1.014 0***43.33±0.881 9***39.50±0.763 8***40.50±0.763 8***41.50±0.763 8***43.50±0.763 8***

表3 四组患者手术前后角膜内皮六边形细胞比例的变化

表3 四组患者手术前后角膜内皮六边形细胞比例的变化

注：A组：对照组；B组：糖尿病组HbA1c≤4.0%；C组：4.0%＜HbA1c≤6.0%组；D组：HbA1c＞6.0%；*P＜0.05 vs.术前；***P＜0.001 vs.术前

组别 术前 术后1天 术后1周A组B组C组D组48.00±0.816 5 46.71±0.865 0 46.57±1.088 0 45.71±0.606 1*41.00±0.899 7***40.29±0.680 1***40.14±0.828 9***37.43±0.719 0***39.86±0.508 4***38.71±0.680 1***38.14±0.828 9***35.57±0.649 4***

表4 四组患者手术前后角膜内皮细胞平均细胞面积的变化

表4 四组患者手术前后角膜内皮细胞平均细胞面积的变化

注：A组：对照组；B组：糖尿病组HbA1c≤4.0%；C组：4.0%＜HbA1c≤6.0%组；D组：HbA1c＞6.0%；*P＜0.05 vs.术前

组别 术前 术后1天 术后1周A组B组C组D组350.3±37.82 363.9±41.24 358.4±35.23 368.6±42.90 401.0±49.23 404.6±53.57 420.4±57.04 462.0±26.99*444.4±60.81 449.4±63.21 482.7±75.54 540.3±67.80*

2.4 四组患者手术前后角膜内皮细胞AVE的变化

术前四组患者的AVE相比差异无统计学意义（P＞0.05）。术后第1天、1周B组、C组的AVE与对照组相比差异无统计学意义（P＞0.05），D组患者的AVE与对照组相比均增加，差异具有统计学意义（P＜0.05）（见表4）。

3 讨论

角膜内皮细胞位于角膜后表面，厚约4μm，呈单层规则的六边形细胞结构。角膜内皮细胞作为房水和角膜基质之间的解剖生理屏障，不仅能供给角膜上皮和基质充足的营养并且能维持角膜透明。研究表明人角膜内皮细胞在体内及体外均不能分裂增殖，临床上引发角膜内皮细胞损伤的因素很多，包括生理性和病理性两方面。年龄增长会导致角膜内皮细胞密度逐渐减少、角膜内皮细胞的体积增大、六边形细胞比例下降、细胞多形性增加。此外药物、眼外伤、增高的眼内压、内眼手术、眼部疾病（后发多形性营养不良、先天性遗传性角膜内皮营养不良、Fuchs角膜内皮营养不良、 ICE综合征、角膜内皮炎）和糖尿病等均可损伤角膜内皮[4]。由于人角膜内皮细胞不能增殖，角膜内皮细胞损伤后，只能通过损伤部位周边的细胞扩大移行来代偿其功能。所以角膜内皮细胞的细胞形态会相应发生改变。

流行病学调查研究显示糖尿病的发病率逐年增加，白内障是糖尿病的常见并发症之一，手术是治疗代谢性白内障唯一有效的方法。而糖尿病患者血糖水平的平稳是此类患者术后视觉质量的重要影响因素，宋绪华[5]等的研究表明血糖水平是影响白内障术后并发症的重要危险因素，但未对术前血糖控制的具体水平进行阐述。

美国糖尿病学会（ADA）2010 年正式批准HbA1c作为糖尿病的一种诊断方法。中国糖尿病指南建议HbA1c为6.0% -7.0%时认为比较理想；当HbA1c＞8.0%，则需要加强血糖控制[6]。万贝贝[7]、刘梅莹[8]、吴敏[9]等对糖尿病患者术前血糖控制水平与术后角膜内皮细胞形态变化的关系进行了研究，结果表明白内障术前HbA1c越大，角膜内皮细胞的术后损伤越重。本项研究通过选择术前更低的HbA1c控制水平进行研究，结果表明HbA1c≤6.0%对患者角膜内皮细胞形态的影响较小，与对照组相比无统计学差异，而HbA1c＞6.0%则会显著增加角膜内皮细胞形态的损伤程度，增加术后角膜水肿的发生率。因此临床上可以将HbA1c≤6.0%作为白内障术前评估血糖控制及减少术后并发症的参考标准。

[1] 陶方方. 白内障术后盲及低视力的原因和防治方法[D]. 郑州：郑州大学，2014.

[2] 徐武平，魏春惠，顾榴丽. 糖尿病患者角膜内皮细胞形态学和角膜厚度研究分析[J]. 国际眼科杂志，2014，14（10）：1860-1862.

[3] 李谟汉，符小林，羊文芳. 超声乳化术对糖尿病性白内障患者角膜内皮细胞的影响及危险因素分析[J]. 国际眼科杂志，2016，16（6）：1048-1051.

[4] Tuft S J，Coster D J. The corneal endothelium[J]. Eye，1990，4（Pt 3）（3）：389.

[5] 宋绪华，陈梨萍，郑振优，等. 糖尿病性白内障超声乳化术后角膜的变化[J].眼科新进展，2017，（9）：860-862.

[6] 梁达权. 糖化血红蛋白测定对糖尿病诊断和治疗的临床应用价值[J]. 中外医学研究，2013，11（3）：53-54.

[7] 万贝贝，徐军. 不同水平HbA1c白内障超声乳化术后角膜内皮的变化[J].国际眼科杂志，2015，15（7）：1158-1160.

[8] 刘梅莹，邱铭晖. HbA1c水平对糖尿病患者白内障术后角膜内皮形态的影响[J]. 实用医学杂志，2014，30（14）：2248-2249.

[9] 吴敏，胡竹林. 糖化血红蛋白水平对2型糖尿病患者白内障超声乳化术后角膜内皮细胞变化的影响[J]. 广东医学，2015，36（24）：3825-3827.