明胶海绵颗粒和聚乙烯醇颗粒治疗瘢痕妊娠的临床效果比较

刘津华 张磊 穆永旭

子宫瘢痕妊娠是一种较为特殊的异位妊娠，好发于既往有剖宫产史的孕妇，其特征为妊娠囊或胚囊种植在前次剖宫产后子宫切口的瘢痕处。其发病率较低，约为0.449%[1]。近年来，瘢痕妊娠发病率呈增高趋势，因观察治疗期间或清宫术过程中易发生难以控制的大出血，危及孕妇生命，临床上多在进行清宫术前预防性行子宫动脉栓塞术。用于子宫动脉栓塞的栓塞剂种类众多，国内外报道较多的包括明胶海绵（gelfoam，GF）颗粒、聚乙烯醇（polyvinyl alcohol，PVA）颗粒及三聚明胶海绵微球（tris-acryl gelatin microspheres，TAGM）等，但至今仍无研究对不同栓塞剂治疗瘢痕妊娠患者的疗效进行统一评价，本研究通过比较使用GF和PVA行子宫动脉栓塞术治疗瘢痕妊娠患者的术后疗效，以期对此两种栓塞剂的栓塞效果进行评价。

对象与方法

一、研究对象

选取2015年1月—2016年1月我院介入科收治的52例瘢痕妊娠患者，临床症状多以停经后腹痛、不规则阴道流血、血β-人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，β-HCG）升高等为主。纳入标准：①经妇科彩色多普勒超声检查确诊为瘢痕妊娠；②确诊后均采用介入治疗联合清宫术的治疗方案。排除标准：①入院前已接受人工流产术或药物流产治疗；②严重肝、肾功能障碍；凝血功能障碍或其他不适宜行介入治疗术者[2-3]。根据介入治疗术中使用栓塞颗粒的不同将其分为两组，GF组28例，PVA组24例，两组的年龄、剖宫产次数、停经时间、术前血β-HCG值、孕囊最大直径、切口处最薄肌层厚度、胎心搏动比例、血流信号丰富比例等差异均无统计学意义，具有可比性，见表1。

二、治疗方法

完善相关术前检查，如妇科彩超、血常规、血型、凝血、术前九项等，做碘过敏试验，明确诊断后在数字减影血管造影（DSA）下行介入治疗术[4]：患者取仰卧位，常规双侧腹股沟区消毒，铺无菌巾。局麻后以Seldinger技术穿刺右侧股动脉，穿刺成功后，送入5F动脉鞘置双侧子宫动脉作DSA造影明确病灶。经双侧子宫动脉匀速推注甲氨蝶呤（MTX）各25 mg，生理盐水稀释至 50 ml；流速 4～8 ml/s，平均 6 ml/s。对A组和B组患者分别予GF颗粒和PVA颗粒行双侧子宫动脉栓塞。待子宫动脉分支消失、主干显影时停止栓塞。最后退出导管及导管鞘，穿刺点压迫止血后加压包扎，术后患者在医护人员的陪同下返回病房。术后右下肢制动，穿刺点压迫，常规止血、抗感染、保肝等对症支持治疗。密切观察患者生命体征变化[5]。

三、观察指标

所选患者均于介入治疗术后48 h复查血β-HCG值及彩色多普勒超声，此后每隔2～3 d定期复查，择期在B超引导下行清宫术，并监测清宫术中出血情况。

观察所有瘢痕妊娠患者的介入治疗术成功率、术后阴道出血情况、清宫术中出血量的多少以及血β-HCG值恢复正常时间、孕囊最大直径、切口处最薄肌层厚度、胎心搏动比例、血流信号丰富比例等指标变化情况[6-9]。

四、统计学方法

表1 GF组和PVA组一般情况比较 （±s）或例（%）

表1 GF组和PVA组一般情况比较 （±s）或例（%）

剖宫产次数 停经时间 术前血β-HCG值 孕囊最大 切口处最薄肌层 血流信组别 例数 胎心搏动GF组PVA组统计量P值28 24年龄（岁）28．8±2．3 29．0±3．2 t＝－0．28 0．78（次）1.46±0.51 1.42±0.50 t=0.34 0.74（d）44.61±3.38 44.21±4.27 t=0.37 0.71（×103IU/L）10.8±3.7 10.3±3.5 t=0.47 0.64直径（cm）2.41±0.13 2.34±0.16 t=1.73 0.09厚度（cm）0．14±0．02 0．14±0．02 t＝0．18 0．85 4（14.29）3（12.50）χ2=0.05 0.83号丰富16（57.14）14（58.33）χ2=0.01 0.93

结 果

52例患者均成功行介入治疗术，均未发生术中大出血，术后清宫手术顺利，无子宫切除患者。52例患者均未发现穿刺部位血肿、假性动脉瘤、动脉破裂、导管导丝断裂等并发症。

GF组28例患者行介入治疗术后，阴道出血显著减少者26例，减少者2例；PVA组24例患者行介入治疗术后，阴道出血显著减少者23例，减少者1例。两组瘢痕妊娠患者行介入治疗术后均有效改善临床症状，改善率均为100%。

两组患者清宫术中出血量、清宫术后妊娠组织残留发生率、住院时间、血β-HCG值恢复正常时间、孕囊最大直径、切口处最薄肌层厚度、胎心搏动比例、血流信号丰富比例差异均无统计学意义，见表2。

讨 论

瘢痕妊娠是一种具有高风险的剖宫产远期并发症，是异位妊娠的少发特殊类型。受精卵种植在剖宫产瘢痕处，此处肌层较薄，子宫下段肌纤维缺乏有效收缩，在刮宫或自然流产时，不仅绒毛较难完全剥离，还易引发难以控制的大出血[10]。近年来，随着介入治疗技术的迅速发展，临床医师对瘢痕妊娠患者一般采用介入治疗术联合行清宫术的治疗方案。GF颗粒和PVA颗粒是临床医师行介入治疗术时常选用的栓塞物质，且均属于海绵类的栓塞物质。GF是一种无毒、无抗原性的蛋白胶类物质，属于中期栓塞物质。采用其进行血管栓塞后14～19 d开始吸收，3个月后组织病理学检查可见其被完全吸收。PVA颗粒是一种高分子材料，不溶于水，在体内不降解，可使血管永久栓塞，属于永久性栓塞物质[11]。

表2 两组介入治疗术后效果指标比较 （±s）或例（%）

表2 两组介入治疗术后效果指标比较 （±s）或例（%）

组别 例数胎心搏动GF组PVA组统计量P值28 24术中出血量（ml）45.18±8.29 44.46±9.24 t=0.29 0.77清宫术后妊娠组织残留2（7.14）1（4.17）t=0.02 0.89住院时间（d）9.64±2.01 8.21±1.64 t=1.63 0.11血β-HCG值恢复正常时间（d）13.32±3.67 11.91±3.43 t=1.42 0.16孕囊最大直径（cm）1.87±0.24 1.93±0.26 t=-0.82 0.41切口处最薄肌层厚度（cm）0.13±0.02 0.13±0.02 t=-0.52 0.61 1（3.57）1（4.17）χ2=0.37 0.54血流信号丰富1（3.57）1（4.17）χ2=0.37 0.54

本研究以52例行介入治疗术的瘢痕妊娠患者为研究对象，根据介入治疗术中选用的不同栓塞剂分为GF组和PVA组，研究结果显示：52例患者均成功行介入治疗术。两组患者行介入治疗术后的临床症状改善情况、血β-HCG值及超声影像学表现等指标差异无统计学意义。由此可得出，在介入治疗术中选用GF颗粒或PVA颗粒对瘢痕妊娠患者进行子宫动脉栓塞，其近期疗效并无明显差异。

刘月平等[10]对比不同栓塞剂经导管动脉化疗栓塞治疗瘢痕妊娠的研究结果显示，PVA颗粒栓塞剂组的有效率明显高于明胶海绵颗粒组。焦旭东等[13]通过探讨不同栓塞剂、不同栓塞水平在经导管子宫动脉栓塞术后对女性卵巢功能的影响，结果显示不同栓塞剂术后3个月的血清雌激素（E2）、促卵泡成熟素（FSH）、黄体生成素（LH）水平并无明显差异。唐英杰等[14]比较研究黄体酮-平阳霉素乳剂、聚乙烯醇微粒和超液态碘化油-明胶海绵在介入治疗中的临床疗效及不良反应，结论认为三种栓塞剂在介入治疗后临床疗效无明显差异。本研究结果亦显示选用不同栓塞剂行介入治疗术，术后疗效并无明显差异，与以往研究结果基本一致。国内学者及临床医师对选用不同栓塞剂行介入治疗术是否对患者预后有不同影响众说纷纭，并无明确的统一结论，这一问题仍待进一步研究。

[1] 王光伟，刘晓菲，萨日娜，等．腹腔镜手术治疗外生型剖宫产术后子宫瘢痕妊娠32例临床分析[J].中华妇产科杂志，2014，49（1）：6-9.doi：10.3760/cma.j.issn.0529-567x.2014.01.003.

[2] 王乔，彭鸿灵，何镭，等．介入治疗联合清宫术治疗123例剖宫产瘢痕妊娠的疗效评价及临床研究 [J].实用妇产科杂志，2015，31（5）：372-375．

[3] 王乔，赵霞.剖宫产瘢痕妊娠的介入治疗及疗效评价[J].实用妇产科杂志，2014，（4）：245-247．

[4] 刘炳光，曹满瑞，张玉霞，等.子宫动脉栓塞与化疗栓塞治疗瘢痕妊娠疗效比较 [J].介入放射学杂志，2015，28（7）：588-591．doi：10.3969/j.issn.1008-794X.2015.07.007.

[5] 张磊，穆永旭，闫瑞强，等．经血管介入法联合清宫术治疗剖宫产瘢痕妊娠的临床效果观察 [J/CD].中华介入放射学电子杂志，2016，4（1）：21-23.doi:10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2016.01.006.

[6] 王泽鑫，李建明，贾广志.子宫动脉化疗栓塞术联合刮宫术治疗剖宫产瘢痕妊娠的临床疗效[J].中国介入影像与治疗学，2014，（1）：15-18．doi：10.13929/j.1672-8475.2014.01.013.

[7] 李霞，孙贺，计月华，等.血管介入治疗剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的疗效评价[J].中国临床医学，2015，（2）：202-204．

[8] 韩姗姗，吴志超，杨尧华，等.介入技术联合清宫术治疗23例剖宫产后瘢痕妊娠效果分析[J].宁夏医科大学学报，2014，36（3）：334-336．

[9] 彭艳，彭莉，姚吉龙，等.子宫动脉栓塞联合超声引导清宫治疗剖宫产后瘢痕妊娠的疗效分析 [J].实用医学杂志，2012，28（11）：1871-1872.doi：10.3969/j.issn.1006-5725.2012.11.049.

[10]郭启勇主编.介入放射学[M].第3版，北京：人民卫生出版社，2010：12-13.

[11]朱志韬，孙志先，祖茂衡，等.子宫动脉栓塞术预防疤痕妊娠清宫大出血的临床价值 [J/CD].中华介入放射学电子杂志，2017，5（1）：13-16.doi:10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2017.01.004.

[12]刘月平，秦涛，李春海.不同栓塞剂经导管动脉化疗栓塞与全身化疗治疗瘢痕妊娠的疗效对比 [J].医学影像学杂志，2011，21（8）：1235-1239.doi:10.3969/j.issn.1006-9011.2011.08.039.

[13]焦旭东，陈方满，吴金平，等.不同栓塞剂、不同栓塞水平经导管子宫动脉栓塞术后对血清性激素的影响 [J].中国妇幼保健，2008，23 （21）：3032-3034.doi:10.3969/j.issn.1001-4411.2008.21.055.

[14]唐英杰，郝占平，刘巧珍，等.子宫肌瘤子宫动脉栓塞术介入治疗中栓塞剂临床应用对照研究[J].陕西医学杂志，2010，39（7）：853-854.doi:10.3969/j.issn.1000-7377.2010.07.034.