“一站式”双介入技术在凶险型前置胎盘并胎盘植入剖宫产中的应用

周文杰 吕朋华 卢丹 孙陵 王书祥 黄文诺 耿素萍 蔡明玉

凶险型前置胎盘指附着于既往子宫下段剖宫产瘢痕处的前置胎盘，伴或不伴胎盘植入，是产时及产后出血的重要原因之一，也是产科出血致孕产妇死亡的重要原因[1]。

“一站式”双介入技术是指以复合手术室作为诊疗平台，在剖宫产术前行双侧髂内动脉球囊临时阻断术，以及剖宫产术后行选择性血管栓塞术。将介入治疗与外科手术整合的现代复合手术室，打破了过去的独立诊疗模式，使得介入手术与外科手术能够同时进行，为凶险型前置胎盘并胎盘植入的一站式治疗提供了理想平台。我科自2016年5月-2017年11月采用“一站式”双介入技术治疗23例凶险型前置胎盘合并胎盘植入患者，取得了满意的效果，报告如下。

资料与方法

一、临床资料

23例患者均经彩超或MRI确诊为凶险型前置胎盘伴胎盘植入，年龄22～38岁，平均32.1岁。孕周30～38周。23例均为单胎，孕次3～6次，产次1～3次。所有产妇均有多次妊娠史，均有1次及以上剖宫产手术史。术前与患者家属沟通后签署行双侧髂内动脉球囊临时封堵术+备子宫供血动脉栓塞术知情同意书。

二、方法

1.术前准备：术前对患者病情进行全面评估，联合产科、妇科、麻醉科、介入科、外科、血液科等多学科合作。

2.双侧髂内动脉球囊置入术：在配备有DSA（GE，IGS730，USA）的复合手术室内，产妇卧于手术床上，麻醉成功后，采用改良Seldinger技术穿刺双侧股动脉成功，置入6/7F导管鞘。将DSA射线量设置为低剂量模式，同时将图像采集帧数设置为3.75 fps；导丝引导下将5F Cobra导管送至双侧髂内动脉，手推对比剂后测量双侧髂内动脉直径，根据髂内动脉直径选择球囊导管规格。将球囊导管送至双侧髂内动脉，手推对比剂证实球囊导管头端位于髂内动脉主干，用稀释对比剂充盈球囊（图1），且球囊位置满意后，即刻排空球囊。胎儿娩出后，胎盘分离前，立即通过压力泵以6个标准大气压充盈双侧球囊。根据术中具体情况决定是否切除子宫。胎盘剥离结束，缝扎胎盘与子宫肌层创面，子宫切口缝合结束后，撤出球囊导管，此时产科医生按压宫底，评估有无活动性出血及出血量。

图1 导丝引导下分别将球囊导管引入双侧髂内动脉主干，用稀释对比剂充盈球囊

3.子宫供血动脉栓塞术：按压宫底后均发现不同程度活动性出血，遂经右侧股动脉鞘引入5F Cobra导管于双侧髂总动脉造影，应用350～560 μm明胶海绵颗粒、自制明胶海绵碎屑、弹簧圈等对子宫供血血管（子宫动脉、卵巢动脉、髂内动脉、髂外动脉分支）进行（超）选择性栓塞；若采取上述方法仍不能有效控制活动性出血，则行子宫切除术。待产科医生缝合皮肤切口后，拔出动脉鞘，加压包扎穿刺点，清除阴道淤血，估算术中总出血量。

4.术后护理：按剖宫产及产后出血常规护理；穿刺点加压包扎8 h，双下肢伸直制动8 h，卧床休息24 h；观察足背动脉搏动、双足皮温及穿刺点敷料情况；预防及监测相应并发症的发生。

5.观察指标：记录术中出血量、术后24 h出血量、球囊置入过程X线曝光时间及照射剂量、子宫切除率、术后住院时间及并发症情况。

结 果

一、手术情况

23例患者双侧髂内动脉球囊置入均获得成功，术中使用的球囊规格为：8 mm×40 mm 5例，10 mm×40 mm 11例，12 mm×40 mm 7例。球囊置入过程中X线曝光时间平均为（88.7±16.8）s，球囊置入过程中接收放射线剂量平均为（18.2±4.5）mGy；术中出血量500～3 000 m1，平均 1 000 ml。

撤出球囊导管，产科医生按压宫底，均发现不同程度的活动性出血，遂采用超选择性插管对子宫供血动脉进行栓塞，其中，22例供血血管均源自髂内动脉分支；1例同时合并髂外动脉分支供血，应用350～560 μm明胶海绵颗粒、自制明胶海绵碎屑、弹簧圈对供血血管进行栓塞，复查造影示栓塞效果良好（图 2）。

二、治疗效果

术后 24 h 出血量 70～1200 m1，平均 580 ml，术后住院时间4～10 d，平均7 d。产出23名新生儿，1分钟Apgar评分：10分19名，9分2名，8分、7分各1名，经清理呼吸道、面罩吸氧、妥善保暖等治疗后，5分钟Apgar评分均达10分；随访期间未发现术中及术后的严重相关并发症。

图2 典型病例（34岁，因“停经30周，阴道流水9小时余”入院，凶险型前置胎盘并胎盘植入；髂内动脉合并髂外动脉分支参与子宫供血）剖宫产术后即时行子宫供血动脉栓塞术治疗前后

接受栓塞治疗患者均出现轻度的下腹部疼痛及坠胀感，3～4 d后症状消失，5例出现间歇性发热，体温波动在37.3～38.7℃，经解热镇痛对症治疗后，1周内体温降至正常。患者术后无肾功能损害，无脊髓及周围神经损害，无盆腔感染并发症。双下肢运动、感觉功能如常，双下肢足背动脉搏动正常。1例因胎盘植入子宫下段肌层至浆膜层，并部分植入膀胱，行全子宫切除及膀胱部分切除修补术，术中出血3 000 ml，术后8 d好转出院。

讨 论

凶险型前置胎盘是引发剖宫产术中及产后大出血的主要急重症之一，其发生率呈逐年增加的趋势[2-3]。凶险型前置胎盘伴胎盘植入者剖宫产术中平均出血量高达3 000～5 000ml，甚至高达10 000 ml以上，严重威胁产妇的生命安全[4]。近年来，介入手术已被越来越多的应用于凶险型前置胎盘伴胎盘植入的治疗[5-7]。Paull等[7]于1995年首先报道预防性髂内动脉球囊闭塞术在胎盘植入病例中的应用，发现术中出血量及输血量明显减少。蒋艳敏等[2]通过比较剖宫产术前预防性双髂内动脉球囊闭塞术与常规剖宫产治疗凶险型前置胎盘伴胎盘植入患者，发现预防性双髂内动脉球囊闭塞术能有效减少患者的术中出血量、输血量及相关并发症。国内的大宗病例报道表明，球囊导管暂时封堵腹主动脉治疗凶险性前置胎盘合并胎盘植入患者，能减少产后出血及输血量，缩短剖宫产时间，减少子宫切除风险，维持患者围术期生命体征平稳[8-9]。本研究将双侧髂内动脉置入球囊导管临时封堵术运用到23例凶险型前置胎盘并胎盘植入剖宫产中，在控制术中出血、降低子宫切除风险等方面，同样取得了较好的疗效。

产后出血是指胎儿娩出后24 h内，阴道分娩者出血量>500 ml、剖宫产分娩者出血量>1 000 ml；产后出血是目前我国孕产妇死亡的首位原因，张方芳等[10]研究表明:产后出血发生率为3.45%（135/3 917）；产后出血的主要原因为宫缩乏力（55.56%）和胎盘因素（37.78%）；前置胎盘及胎盘植入是产后出血的高危因素；早期诊断和正确处理产后出血对其预后意义重大[3]；血管造影能发现平均流速为1～2 ml/min的造影剂溢出表现，因此，笔者以复合手术室为平台，通过术后及时造影，可迅速有效地发现隐匿性产后出血，识别出血责任血管，做到早期发现，早期治疗；研究表明，子宫动脉栓塞治疗产后出血具有手术时间短、术中出血少的优势，尤其在有胎盘植入的情况下，子宫动脉栓塞的止血成功率更高[11-12]。本研究发现，在胎盘娩出并撤出球囊导管后，产科医生按压宫底，均发现不同程度的活动性出血，而髂动脉造影未见明确造影剂外溢征象，考虑活动性出血源于植入胎盘的剥离过程中造成的创面渗血；经采用（超）选择性插管对子宫供血动脉进行栓塞，其中，22例子宫供血血管均源自髂内动脉分支；1例同时合并髂外动脉分支供血，应用350～560 μm明胶海绵颗粒、自制明胶海绵碎屑、弹簧圈对供血血管进行栓塞，术后24 h出血量较少，其中3例术后24 h出血量>1 000 ml，考虑可能是胎盘植入范围较大，创口广泛渗血所致，均通过后续药物保守治疗后好转。栓塞后出现轻度的下腹部疼痛、坠胀感及间断发热，考虑为栓塞后综合征，经对症治疗后好转。

本组23例凶险型前置胎盘并胎盘植入患者的手术治疗均于复合手术室内“一站式”完成，通过术前阻断髂内动脉血流，减少剖宫产术中出血，术后造影评估止血效果，并行盆腔动脉栓塞止血治疗，将外科手术的有效性与介入手术的微创性相结合，最大程度地保障了手术的安全与效果，拓宽了疾病治疗指征，避免了患者因多次麻醉与转运而错失最佳治疗时机，有效降低了患者住院时间，在凶险型前置胎盘并胎盘植入的治疗中有着广阔的应用前景。但是，复合手术过程中诸多环节的管理、配合、优化以及相关人员的专业性培训仍是亟需进一步规范的问题。

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