椎动脉开口闭塞合并椎基底动脉急性闭塞的血管内治疗策略

吕朋华 李晓波 孙陵 陈蓓蕾 景坚 王书祥 耿素萍 黄文诺

急性后循环缺血性脑卒中是一种预后极差的疾病，约占缺血性脑卒中的20%[1]。对于大血管闭塞的后循环患者，尽早开通血管能使部分患者获益。但对于合并椎动脉开口闭塞的急性后循环缺血性脑卒中，如何尽快有效的开通闭塞椎动脉以及基底动脉是治疗的难点[2-4]。我院近几年采用经股动脉、经肱动脉以及杂交模式，结合Solitaire支架取栓成功开通后循环闭塞的大血管，部分患者取得了满意的临床效果，现报告如下。

资料与方法

一、一般资料

回顾分析我院2014年6月—2017年7月收治的急性脑梗死患者250例，均符合中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014版标准，其中120例接受动脉内治疗，64例为急性后循环大血管闭塞患者，其中8例合并椎动脉开口闭塞。8例患者中男7例，女1例，年龄53～86岁，平均（66.75±7.78）岁。所有患者均合并不同程度的意识障碍，其中嗜睡到昏睡者3例，浅昏迷到深昏迷者5例。所有患者均急诊完成头颅CT平扫以及头颅CTA检查。

二、急性脑卒中诊疗流程

对于头颅CT平扫排除颅内出血、发病至入院4.5 h内的后循环卒中患者，急诊神经内科医师评估病情，向患者家属交代静脉溶栓及血管内治疗的必要性、风险及费用，立即接受静脉溶栓。急性脑卒中血管内治疗小组启动。等待头颅CTA检查结果，如为后循环大血管闭塞，直接送介入手术室；如大血管通畅，收治脑卒中专用病房，给予神经内科专科治疗。对于发病至入院时间超过4.5 h或者患者存在静脉溶栓禁忌证，CTA证实为颅内大血管闭塞，直接启动血管内治疗。血管内治疗完成后，患者收治神经ICU进一步治疗。

三、血管内治疗

1.经股动脉途径：在局部麻醉或者全身麻醉状态下，采用改良Seldinger技术穿刺右侧股动脉，置入6F血管鞘，快速完成脑血管造影以了解责任血管情况和侧支代偿情况。明确责任血管为椎基底动脉大血管闭塞合并椎动脉开口处闭塞后，将6F导引导管（Envoy，Cordis）置入患侧锁骨下动脉。先用0.014英寸（1英寸=2.54 cm）微导丝（ev3 Inc，USA）尝试通过椎动脉开口闭塞处，再用3 mm直径的球囊（Medtronic，USA）扩张闭塞处。如单纯微导丝不能成功，则采用微导丝与微导管（ev3 Inc，USA）配合越过血管闭塞段，微导管沿微导丝送到椎动脉颅外段远端，撤出微导丝，经造影证实微导管在血管真腔内，并进一步明确基底动脉闭塞的位置，然后采用交换技术撤出微导管，经微导丝送入球囊扩张椎动脉开口闭塞处。将导引导管置入患侧椎动脉颅外段远端。微导丝与微导管配合，缓慢轻柔地将微导丝顺着基底动脉闭塞的残端向闭塞血管远端逐渐“推进”，导丝通过后将微导管跟入，撤出微导丝，经微导管造影，判断远端血管通畅情况。经微导管将4 mm或者6 mm直径的Solitaire支架（ev3 Inc，USA）置入闭塞动脉内，释放支架，造影证实支架的位置及血流通畅情况，等待5～10 min，前送微导管，使得支架小部分回收入微导管内，负压抽吸状态下将支架与微导管一起回撤。造影复查血管再通情况。如血管开通情况欠佳，可以重复上述步骤再次取栓。取栓完毕造影了解基底动脉血流重建情况，评价标准采取TIMI灌注分级。最后选择直径3～4 mm的快速交换球囊扩张支架（Apollo，China）释放于患侧椎动脉开口处。保留导管鞘，结束手术。

2.经股动脉及肱动脉途径：如经常规股动脉途径反复尝试不能通过椎动脉开口闭塞处，改用经患侧肱动脉途径，操作方法同前。

3.结合椎动脉内膜剥脱：复合手术室内，在患者全身麻醉状态下，血管外科分离暴露出患侧椎动脉近端，直视下穿刺患侧椎动脉，置入6F血管鞘，取栓操作同前。取栓完成后，由血管外科团队行椎动脉内膜剥脱。最后经股动脉途径造影了解患侧椎动脉开口处以及基底动脉血流重建情况。

四、术后处理

术后予静脉泵推注盐酸替罗非班0.05μg/kg·min。24 h后给予抗血小板聚集药物（阿司匹林100mg/d），他汀类药物（立普妥40 mg/d）。控制血压（收缩压110～140 mmHg），给予钙离子通道拮抗药；给予神经营养、补充营养和能量等辅助等支持治疗。

五、疗效评估

术后3～7 d复查头颅MRI＋MRA。对于不能配合的患者，镇静下复查头颅CT+CTA。血管再通成功的标准为TIMI灌注分级为2B或3级者。对比入院与出院时NIHSS评分以及90 d随访的mRS评分评估患者的临床疗效及预后状况。

六、统计学方法

应用SPSS13.0进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，入院和出院时的NIHSS评分比较采用配对t检验，计数资料比较采用χ2检验，以P＜0.05差异有统计学意义。

结 果

一、手术情况

1.血管闭塞情况：CTA和DSA证实基底动脉近段闭塞1例，中段闭塞4例，基底动脉尖综合症3例；合并椎动脉开口闭塞情况为左侧3例、右侧5例，见表1。

2.血管内治疗策略：采取桥接模式取栓3例；直接取栓5例。经股动脉常规途径行血管内治疗5例，经股动脉及肱动脉途径2例，结合椎动脉内膜剥脱开通血管1例（图1）。

3.血管即时开通情况：8例患者中，2例经过反复血管内尝试未能通过患侧椎动脉开口闭塞处，手术失败；其余6例患者椎动脉以及基底动脉均获得良好开通。6例获得血管开通的TIMI灌注分级为：2B级1例；3级5例。

二、治疗效果

1.一周内血管通畅情况：4例患者术后3～7 d内行MRI＋MRA检查，2例患者术后7 d内行头颅CT＋CTA检查，2例患者因死亡缺随访CTA资料。随访MRI或CTA图像显示，6例患者患侧椎动脉支架在位状态，支架内以及椎基底动脉均保持通畅。

2.疗效评估：出院时 NIHSS 评分（11.88±7.06）明显低于入院 NIHSS评分（30.75±8.21），差异有统计学意义（t=3.297，P=0.013）。死亡2例，步行出院4例。90 d随访临床结果显示优良5例（mRS为0~2分），1例患者中度残障，生活需要一些协助，mRS评分3分。

3.并发症：小脑上动脉栓塞1例，大脑后动脉P2段分支栓塞1例。

讨 论

已经有多项RCT研究结果显示，机械取栓开通前循环急性大血管闭塞能明显改善患者的再灌注，促进早期神经功能恢复并改善功能预后[5-6]。对于急性后循环缺血性脑卒中，目前尚未有RCT研究报道，但最近发表的多项单中心研究提示血管内治疗开通闭塞后循环大血管能明显提高患者的生存率，降低患者的致死率及致残率[7-8]。

对于时间窗内的急性后循环缺血性脑卒中建议采取桥接模式取栓，能明显缩短患者开通大血管的时间。以往认为静脉溶栓失败后再采取进一步的补救措施，包括采取球囊扩张、支架植入辅助手段、动脉内接触溶栓以及器械取栓等来开通闭塞的大血管[9]。但采用以上这些方法存在治疗衔接上浪费时间问题，而采用直接桥接模式，在进行静脉溶栓的同时，如影像学证实为颅内大血管闭塞，可直接将患者送至介入手术室进行血管内治疗，缩短了治疗衔接时间。

表1 8例患者的临床资料

急性后循环缺血性脑卒中的病因有动脉粥样硬化性疾病、栓塞事件、椎基底动脉夹层等[10]，其中椎动脉开口处动脉粥样硬化基础上的闭塞导致的急性后循环缺血性脑卒中尤为突出，如何通过闭塞椎动脉开口是治疗的关键。Ecker等[2]报道了6例合并椎动脉开口病变的椎基底动脉闭塞的患者，采用Penumbra系统抽吸，部分患者结合Solitaire等机械取栓，5例患者经股动脉途径、1例患者经肱动脉途径开通椎动脉开口，6例患者均获得了2B级以上的血流，3例患者随访临床结果为优良。Desai等[11]报道了1例超声引导下直接穿刺V3段椎动脉逆向开通闭塞椎动脉开口病例。本组8例患者经股动脉常规途径行血管内治疗5例，经股动脉及肱动脉途径2例，结合椎动脉内膜剥脱开通血管1例，6例患者获得满意的前向血流，技术成功率75%。尤其是1例复合手术室内内膜剥脱结合支架取栓开通闭塞椎动脉开口处以及基底动脉病例，充分体现了急性脑卒中救治流程中多学科合作的重要性及必要性。

本组机械取栓均采用Solitaire血管再通系统。与其他取栓装置对比，Solitaire支架具有良好的操控性，减少了操作的时间，具有极高的血管开通率。在Merci取栓系统与Solitaire的对比文献中，Merci开通血管成功率为75%，而Solitaire开通血管成功率达93.5%[12]。

图1 典型病例（男，75岁，基底动脉动脉闭塞）行椎动脉内膜剥脱联合Solitaire支架取栓治疗前后

总之，多种血管内治疗途径能获得合并椎动脉开口闭塞的急性后循环闭塞大血管较好的再通率，显著改善后循环急性缺血性脑卒中患者的预后。

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