血管栓塞治疗咯血的疗效及术后早晚期复发影响因素分析

卢光东 夏金国 祖庆泉 张金星 叶伟 刘圣 施海彬

血管栓塞治疗咯血的即刻止血率达85%以上，目前被认为是临床上处理咯血的最有效手段[1-4]。而且与急诊外科手术相比，急诊介入栓塞治疗咯血并发症发生率较低。然而，虽然介入技术与栓塞材料都取得了较大的进步，但介入栓塞治疗咯血后的复发率仍较高。有文献报道，血管栓塞治疗咯血后的早期复发率为10%～29%，而长期复发率达到10%～60%[2-3]。在临床诊疗过程中，咯血的复发严重危及患者的生命。

血管栓塞治疗咯血后的复发时间主要集中在术后1个月内和术后1～2年[2，5]。文献报道其咯血复发的原因主要包括不完全栓塞、栓塞血管的再通以及肺部慢性炎症性病变导致的局部血管增生[6-7]。理论上，早期复发和晚期复发的原因应有所不同，而国内外尚少见针对血管栓塞治疗后早期和晚期疗效比较的报道。本研究通过分析209例经血管栓塞治疗咯血患者的资料，分析影响其早期复发（≤1个月）和晚期复发（>1个月）的危险因素。

资料与方法

一、一般资料

回顾性分析2010年1月—2015年12月因咯血在我院行血管栓塞治疗的患者资料，将符合以下标准的病例纳入本项研究：（1）结合临床表现、实验室检查结果、CT及血管造影检查确认引起咯血的基础疾病为慢性肺结核或支气管扩张症等非肿瘤性疾病；（2）符合大咯血（单次咯血＞240 ml/d），中等量咯血（＞100 ml/d或复发性咯血持续数天）或少量咯血（＜100 ml/d但持续数周，影响日常生活）；（3）内科治疗无效或效果不佳；（4）无造影剂及相关药物过敏；（5）成功行血管栓塞治疗。排除标准包括：医疗记录不完整，既往有血管栓塞史及技术不成功。共209例患者纳入本研究，男144例，女65例，年龄26～89岁。咯血病程1 d至数十年不等。

血管栓塞术前常规行胸部CT或CTA检查，其重点为明确肺部病变部位，寻找支气管动脉异常起源及发现肺周体循环动脉供血征象，从而为栓塞治疗提供指导。

二、血管栓塞

右侧股动脉置入5F导管鞘，选用5F Cobra导管或胃左动脉导管插至胸主动脉中段T5～T6水平，结合术前CTA寻找支气管动脉开口，行血管造影检查。将血管造影图像与术前CT所示的病灶位置作比对，若位置不符或血管造影无明确异常征象者，进一步寻找肋间动脉、膈下动脉、胸廓内动脉等非支气管性体动脉供血。明确病变血管后，用2.7F Progreat微导管（Terumo公司，日本）同轴超选插管至该血管分支，注射欧乃派克行超选择造影，当观察到无脊髓动脉或肋间动脉共干后，向病变动脉内注入明胶海绵颗粒或合适直径的聚乙烯醇（polyvinyl alcohol，PVA）颗粒（COOK 公司，美国）进行栓塞，直至动脉远端及主干闭塞。对主干明显增粗的部分患者，则在PVA颗粒栓塞远端病变血管网后，再用弹簧圈栓塞血管主干，达到病变血管闭塞。术中患者保持呼吸道通畅，给予低流量吸氧，并随时观察其呼吸、循环、肢体感觉和运动情况。对于造影发现脊髓动脉共干而微导管插管困难者，则放弃栓塞治疗。

三、疗效评价及随访

即刻止血定义为栓塞治疗后3 d内咯血停止或明显减少，仅少量痰中带血；复发定义为血管栓塞术后再次发生活动性出血，单次或多次咯血＞30ml/d，或因咯血死亡[7]。患者出院后采用门诊或电话方式进行随访，以患者的介入治疗时间为观察起点，以复发、死亡和随访截止时间为观察终点，中位随访时间为19个月。本组复发72例，其中早期复发（≤1个月）组33例，晚期复发（>1个月）组39例。

四、统计学方法

数据采用SPSS17.0软件进行统计学分析，早期复发组与晚期复发组数据比较采用χ2检验，应用Cox风险回归模型分析血管栓塞术后早期和晚期复发的危险因素。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、一般临床资料比较

本组209例患者中51例患者发现非支气管性体动脉供血，造影表现为对比剂外溢23例，肺循环分流83例，使用明胶海绵颗粒栓塞36例。早期复发组与晚期复发组的一般资料比较差异无统计学意义，见表1。

二、患者疗效评定及影响早晚期复发的影响因素分析

所有咯血患者术后1月、6月、1年、2年和4年的累积复发率分别为16%、19%、24%、33%和47%（图1）。影响早期复发的危险因素为非支气管性体动脉参与供血和肺毁损，而影响晚期复发的因素包括陈旧性肺结核、存在肺循环分流和使用明胶海绵颗粒栓塞（表2）。在72例复发患者中，37例患者再次接受血管栓塞治疗并成功止血。再次血管造影显示复发原因中栓塞不全16例，新的侧支循环供血病变区域10例，原栓塞血管再通11例。

三、并发症

所有患者栓塞治疗后未发生脊髓功能受损及其他器官异位栓塞等严重并发症，47例患者术后出现短暂胸闷胸痛等症状，行保守治疗后好转。

讨 论

自1974年Remy等首次报道栓塞支气管动脉成功控制咯血以来，血管栓塞因其安全性及有效性，现已成为临床致命性及顽固性咯血治疗的首选方法[8-9]，但血管栓塞术后咯血复发率仍较高。本研究通过对我院咯血病例行血管栓塞治疗后的疗效分析，结果发现早期复发率为16%，而2年累积复发率达33%。

表1 早期复发组与晚期复发组的临床资料比较

图1 209例咯血患者经血管栓塞治疗术后的累积复发率（Kaplan-Meier曲线）

血管栓塞术后早期复发的原因主要有：病变血管漏栓、原栓塞血管再通及病变区域新的侧枝循环形成，而病变血管漏栓被认为是早期复发的最常见原因[2]。本研究结果表明，早期咯血复发与非支气管性体动脉供血相关，这也与文献中报道一致[10-11]，进一步强调了非支气管性体动脉供血的参与会导致较高的不完全栓塞率。因此，这也提示在临床工作中应尽可能完善栓塞前CTA及造影发现肺内病变周围可能的非支气管性体动脉供血。另外，肺毁损也是影响早期咯血复发的因素之一，这与文献报道的结果较为一致[12]。反复的炎症、增殖、坏死，易于侵犯支气管壁和肺间质，造成胸膜粘连，严重时可造成整个肺叶甚至一整侧肺的毁损。针对此类患者，血管栓塞治疗咯血的同时，还应该重视肺部基础病变的治疗，才能降低咯血的复发率。

表2 影响早期复发和晚期复发的独立危险因素

原栓塞血管再通和病变区域新的侧支循环形成是远期复发的常见原因。从再次接受血管栓塞治疗的复发患者血管造影可知，栓塞血管再通多见于支气管扩张症的患者，而病变区域新的侧支循环形成则多见于慢性肺结核的患者。支气管扩张症因病变血管明显增粗，血流量大，因此栓塞时应强调主干的确实栓塞，以避免远期再通；也有学者主张在颗粒栓塞剂栓塞血管远端后加用弹簧圈栓塞病变动脉主干[13]，但因可能影响再次介入治疗而尚存争议。对于慢性肺结核患者，血管栓塞治疗中应注意用尽量小的栓塞颗粒行超选择性逐级栓塞，确保病变血管远端完全栓塞，以减少疾病进展造成的新的侧支循环形成所引起的咯血复发[13]。但需引起注意的是，当合并体循环动脉-肺循环分流，特别是体循环动脉-肺静脉分流时，应根据瘘口大小选择合适直径的栓塞颗粒，原则上应不小于350 μm，以防止栓塞材料通过瘘口进入体循环动脉，导致重要脏器的异位栓塞。而且在本研究中，我们得出血管造影体-肺循环分流的出现是咯血患者血管栓塞术后复发的独立危险因素。国内外学者对体-肺循环分流与血管栓塞术后咯血复发之间的关系意见不一，有学者认为其造成咯血复发可能与降低病变部位的循环和灌注，增加局部炎症病变部位的血管暴露有关[13-15]，但受本回顾性研究的限制，相关结论仍需大样本或前瞻性研究予以证实。

综上所述，血管栓塞治疗咯血是安全有效的方法。影响咯血早期复发的因素包括非支气管性体动脉参与供血和肺毁损，而慢性肺结核，存在肺循环分流和使用明胶海绵颗粒栓塞是咯血晚期复发的危险因素。

[1]Marshall TJ，Jackson JE.Vascular intervention in the thorax：bronchial artery embolization for haemoptysis[J].Eur Radiol，1997，7（8）：1221-1227.

[2]Chun JY，Morgan R，Belli AM.Radiological management of hemoptysis：a comprehensive review of diagnostic imaging and bronchial arterial embolization[J].Cardiovasc Intervent Radiol，2010，33（2）：240-250.

[3]Khalil A，Fedida B，Parrot A，et al.Severe hemoptysis：From diagnosis to embolization[J].Diagn Interv Imaging，2015，96（7-8）：775-788.

[4]祖庆泉，施海彬，杨正强，等.永久性颗粒栓塞治疗大咯血[J].介入放射学杂志，2011，20（2）：108-111.

[5]Mal H，Rullon I，Mellot F，et al.Immediate and long-term results of bronchial artery embolization for life-threatening hemoptysis[J].Chest，1999，115（4）：996-1001.

[6]Woo S，Yoon CJ，Chung JW，et al.Bronchial artery embolization to control hemoptysis：comparison of N-butyl-2-cyanoacrylate and polyvinyl alcohol particles[J].Radiology，2013，269（2）：594-602.

[7]Chun JY，Belli AM.Immediate and long-term outcomes of bronchial and non-bronchial systemic artery embolisation for the management of haemoptysis[J].Eur Radiol，2010，20（3）：558-565.

[8]于世平，徐克，张曦彤，等.肺外体循环动脉栓塞在治疗重症大咯血中的作用[J].中华放射学杂志，2008，42（1）：89-92.

[9]江森，朱晓华，孙兮文，等.非支气管性体动脉引起咯血的发病情况及介入栓塞疗效分析[J].中华放射学杂志，2009，43（6）：629-633.

[10]Lee JH，Kwon SY，Yoon HI，et al.Haemoptysis due to chronic tuberculosis vs.bronchiectasis：comparison of long-term outcome of arterial embolisation[J].Int J Tuberc Lung Dis，2007，11（7）：781-787.

[11]Yu-Tang Goh P，Lin M，Teo N，et al.Embolization for hemoptysis：a six-year review[J].Cardiovasc Intervent Radiol，2002，25（1）：17-25.

[12]Ryu YJ，Lee JH，Chun EM，et al.Clinical outcomes and prognostic factors in patients with tuberculous destroyed lung[J].Int J Tuberc Lung Dis，2011，15（2）：246-250.

[13]张莉，于世平，苏秀琴，等.逐级多重栓塞治疗顽固性大咯血的技术探讨和疗效观察 [J].中华放射学杂志，2015，49（8）：605-609.

[14]Osaki S，Nakanishi Y，Wataya H，et al.Prognosis of bronchial artery embolization in the managementofhemoptysis[J].Respiration，2000，67（4）：412-416.

[15]van den Heuvel MM，Els Z，Koegelenberg CF，et al.Risk factors for recurrence of haemoptysis following bronchial artery embolisation for life-threatening haemoptysis[J].Int J Tuberc Lung Dis，2007，11（8）：909-914.