中条山集团离休干部医疗费用报销数据的分析报告

亓 涛

(中条山有色金属集团有限公司 社会保险中心，山西 运城 043700)

1 背景介绍

中条山有色金属集团有限公司(简称“中条山集团”)成立于1956年，目前是华北地区最大的铜联合企业，为山西省人民政府授权资产经营企业，我国重要产铜基地之一。截至2017年10月底，中条山集团有离休干部59人，二等乙级以上革命伤残军人4人，共计63人享受公费医疗报销待遇。为了进一步完善以上享受公费医疗报销待遇人员的医疗保障管理，对近五年来中条山集团离休干部、二乙军残人员(以下简称离休干部)的医疗费用报销相关数据进行统计学相关分析，根据分析结果发现医疗费用报销数据的发展变化趋势，深入剖析其内在原因，找出目前离休干部医疗费用报销管理制度的短板并提出针对性的建议，仅供相关决策者综合统筹考虑，以便精准施策。

2 中条山集团离休干部的医疗费用报销统计分析结果

对2012—2016年度中条山集团离休干部的医疗费用报销相关数据进行整理并统计分析后发现：近五年来，尽管随着中条山集团离休干部逐年自然减员，人数从2012年度的109人减至2016年度的71人，共计减员38人，减少35%，但发生医疗费用并没有相应逐年呈成正比例下降；而年人均报销金额、平均每人次报销金额却逐年呈上升趋势，两者的环比增长率呈波浪状起伏趋势，其中年人均报销金额的环比增长率最高24%，最低1%，平均11%；平均每人次报销金额的环比增长率最高23%，最低2%，平均10%。总体分析结果显示，离休干部人均报销医疗费用逐年呈上升趋势。

2.1 内在原因分析

(1)经统计，目前中条山集团离休干部最大年龄96岁，最小年龄84岁,平均年龄88.2岁，都已步入耄耋之年。随着年龄增长，离休干部各方面生理机能日渐下降，所需医疗保健服务层次日益提高，人均发生医疗费用相应增长符合生理规律和实际现状。

(2)近年来中条山集团离休干部人均医疗费用呈上升趋势，同时国家卫计委公布的全国年度人均卫生总费用亦成逐年增长态势(如下表)。我们分析其主要原因是：为了满足人民群众日益增长的医疗卫生服务需求，各地医疗服务机构的医疗水平不断提高；医院级别不断提升；高端检查设备、新型诊疗项目、先进治疗方法、高新医用材料、新特效药物不断应用于临床；公立医院经营运行的刚性成本不断增长等诸多原因导致人均发生门诊、住院医疗费用也随之攀升。

2012—2016年度全国人均卫生总费用统计 单位：元，%

(3)部分医疗机构、相关医疗科室存在管理漏洞。在利益的驱使下，个别医务人员有对离休干部有进行“过度检查、过度治疗、过度用药”的现象(例如：某离休干部4个月内在三级医院转诊住院3次，产生医疗费用43万元；某离休干部一年内在二级医院发生住院医疗费用达34.54万元；某离休干部长期住院，日常用药逾30余种之多)。

(4)少数离休干部的近亲属及相关人员利用现行医疗费用报销管理制度的监管盲区，有“搭车检查”“搭车开药”的现象，导致“一人待遇，全家享受，甚至大家共享”(例如：某离休干部配偶身患慢性肾病等多种疾病，近年来一直在其名下开药；某些离休干部子女及亲属以其名义，在医院做各项检查、治疗等)。

3 完善离休干部医疗费用报销管理制度的建议

根据国家、山西省有关离休干部医疗保障管理的政策、规定，结合中条山集团目前离休干部医疗费用报销管理办法及近年来离休干部人均医疗费用报销金额不断上升的趋势，立足“保证需要，方便就医，加强管理，防止浪费”的原则，为了堵塞制度漏洞，建立离休干部医疗费用管理动态监测和大额费用跟踪制度，形成“单位尽责、医院监管、集团统筹”的制度模式，我们从医疗费用报销管理制度设计层面上提出以下建议，仅供相关决策者参考。

3.1 坚决执行

2005年9月以来，中条山集团下发的系列关于离休干部医疗费用报销管理的若干文件规定，特别是对输血(白蛋白)、外购药品、外转医院者，严格落实审批制度，保证实际必需，防止过度浪费。

3.2 实行离休干部医疗费用动态监测管理

对离休干部在中条山集团内部各定点医疗机构(集团总医院、三矿卫生所、水泥厂卫生所)所发生的医疗费用进行动态监测，加强监督管理。社保中心牵头，会同中条山集团总医院、中条山集团纪委等相关科室人员不定期对部分离休干部发生医疗费用的真实性、合理性进行核查，核查结果将予以公示。如发现弄虚作假、违规违纪者，将上报中条山集团纪委监察部，依纪依规严肃处理。各定点医疗机构要认真制定并落实离休干部医疗费用管理措施，严格按照因病施治的原则，合理检查、合理用药、合理治疗、合理控制医疗费用，努力减轻离休干部的医疗负担，同时要提供足够符合物价部门标准的床位数量，切实保障离休干部门诊、急诊床位和住院病房的需求。

3.3 建立离休干部医疗大额费用跟踪制度

(1)建议由中条山集团总医院成立由业务副院长任组长的医疗专家组(专家组成员要涵盖内科、神经内科、外科、骨科、妇科等多科室专家)。对居住在矿区并且连续三个月门诊医疗费用超过5000元(含5000元)的离休干部进行专家会诊，制定最佳治疗方案，防止过度医疗对离休干部造成的身体损害(对行动不便的离休干部，可由日常管理单位派出管理人员协助，专家组针对性地指派1～2名专家组成员进行家访，制定优选治疗方案)。治疗方案报社保中心备案，社保中心将严格按照治疗方案审核其医疗费用。治疗方案可根据病情变化，由专家组每月调整；对居住在外地并且连续三个月门诊医疗费用超过5000元(含5000元)的离休干部，由社保中心通知日常管理单位，单位及时指派管理人员前往探望，核实病情后出具其病情状态报告(附近期其定点医院诊断建议书及门诊病历、检查资料)，经单位分管领导签字后报社保中心备案，再由专家组根据其相关资料确定优选治疗方案。治疗方案由日常管理单位告知本人或直系亲属。社保中心将按照治疗方案审核其医疗费用。

(2)对连续住院时间超过三个月(含三个月)或单月住院费用超过10000元(含10000元)的离休干部，报销医疗费用时应提供其主管医师开具的诊断建议书，说明其长期住院原因或简要介绍病情变化、治疗方案等，同时提供报销阶段的完整住院病历。诊断建议书须经住院科室主任、医院分管领导签字后生效。居住在外地的离休干部如发生上述情况，除按规定履行上述手续外，日常管理单位应指派管理人员进行探望，核实住院费用真实性后出具其病情状态报告，经单位分管领导签字后报社保中心备案。

3.4 密切关注

了解国家、山西省关于离休干部医疗保障管理的政策导向与变化，及时调整中条山集团的相关管理制度，为将来离休干部移交社会化管理做好政策、制度准备，保证政策的连续性、严肃性，力争做到管理制度无缝对接，确保中条山集团离休干部的医疗保障待遇真正落实到位。